┃來源：珍立拍

小保不太贊成“輔助用藥”這個(gè)名詞，因?yàn)楹芏嗨幬镫m然不起主要治療作用，但確實(shí)是臨床必需的，譬如某治療類藥物會(huì)帶來肝損傷，所以必須要輔助使用保肝類藥物。這個(gè)保肝類藥物就屬于“輔助用藥”，但又是必須使用的。目前也沒有一個(gè)國家部門明確提出輔助用藥的概念，也沒有出臺(tái)國家層面的輔助用藥目錄。建議設(shè)立“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品目錄”會(huì)更合適一些，避免“不分良莠一棍打死”。但本文確實(shí)值得借鑒思考，特分享給大家。

7月12日，中南大學(xué)湘雅二院在醫(yī)院官網(wǎng)發(fā)布《備案采購藥品資料遞交通知》：

通知中明確表示，采購藥品為臨床必需的治療性藥品，中藥制劑、輔助用藥品不予接受。

像湘雅二院這樣的超級(jí)大型三甲醫(yī)院代表的是湖南省醫(yī)學(xué)診療最高水平，后續(xù)不僅會(huì)在省內(nèi)帶來非常強(qiáng)的示范效應(yīng)，也有可能帶來很多其他省市的跟隨。

一刀切是否符合市場(chǎng)原則？

近年來，受到醫(yī)保控費(fèi)、控制藥占比等政策的影響，中成藥和輔助用藥確實(shí)在不同程度上受到全國多個(gè)省市的重點(diǎn)監(jiān)控，也備受爭(zhēng)議。

與湘雅二院此次明確“不予接受”不同的是，此前多數(shù)出臺(tái)相關(guān)輔助用藥政策的醫(yī)院并不是一刀切，多為窗口指導(dǎo)與監(jiān)控。比如采用醫(yī)院自定藥品目錄、對(duì)目錄分級(jí)管理、醫(yī)院藥品使用監(jiān)控、限定輔助用藥使用比例、處方點(diǎn)評(píng)與臨床路徑管理等的方式來控制輔助用藥的使用。

那么現(xiàn)在就開始完全限制輔助用藥，中成藥和中藥注射劑進(jìn)院真的符合市場(chǎng)規(guī)律嗎？我的看法是，不合理但無奈！其實(shí)從近年來的醫(yī)改政策我們可以看出，對(duì)于控費(fèi)和控制藥占比國家是認(rèn)真的，其中非常行之有效的辦法就是控制那些“吃不死，治不了，價(jià)格高”的輔助用藥。

不光是政策層面，輿論層面的發(fā)酵也在無形中推進(jìn)大批中藥注射劑與輔助用藥走向死亡。從2015年開始到現(xiàn)在，已經(jīng)有十幾個(gè)省都相繼給出了輔助用藥目錄，市場(chǎng)不會(huì)永遠(yuǎn)等下去，緩沖期也已經(jīng)很久了。

而湘雅醫(yī)院自身由于受制于醫(yī)?？刭M(fèi)和拒付，其實(shí)已經(jīng)因限制收本地醫(yī)保病人上過新聞了，那么這次為什么會(huì)做如此激烈的決策呢？

其實(shí)重要原因之一并不復(fù)雜：回扣驅(qū)動(dòng)下的超量輔助用藥與中藥注射劑的使用！因?yàn)楦鱾€(gè)藥企在輔助用藥領(lǐng)域和整體來說療效一般，價(jià)格卻不便宜的中藥注射劑營銷上，都舍得大筆砸錢，其中很大一塊變成了回扣，這是全行業(yè)的現(xiàn)象！

因此在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)?？刭M(fèi)和拒付的背景下，無論醫(yī)院如何窗口指導(dǎo)，提供循證以及輕微處罰過量開藥醫(yī)生，無法根治這個(gè)問題，并仍然不停地大量使用，擠占總盤子，導(dǎo)致醫(yī)院無法滿足其他醫(yī)療服務(wù)的需要。

而藥品零加成意味著從醫(yī)院運(yùn)營角度，不像之前還有15的毛利，現(xiàn)在多開藥擠占了高毛利的診療手術(shù)和醫(yī)技檢查費(fèi)用，得不償失，于是醫(yī)院和醫(yī)生在各自利益驅(qū)動(dòng)下形成了博弈行為。

醫(yī)院的三令五申，會(huì)被醫(yī)生以各種臨床需要和特殊情況不斷過線，而又法不責(zé)眾，因?yàn)檫@世界上沒有任何一種銷售行為有效性能跟回扣相比，而“群體無道德”是一個(gè)普遍的哲學(xué)命題，跟具體醫(yī)生無關(guān)，A不做有B，B不做有C，不可能靠什么教育或者行風(fēng)建設(shè)來解決，只有利益驅(qū)動(dòng)和懲罰才行，最后出現(xiàn)了如此激烈的一刀切政策，干脆絕掉，也別再搞什么小動(dòng)作了。確實(shí)不合理，但是也無奈。

而且我相信未來這種博弈會(huì)愈演愈烈，有人做就會(huì)有人跟隨，對(duì)整個(gè)相關(guān)產(chǎn)業(yè)藥企是一個(gè)巨大的生與死的考驗(yàn)！

下面我們看一下輔助用藥的國家相關(guān)政策：

2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中“藥事與藥物管理持續(xù)改進(jìn)”中規(guī)定：醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合。

2015年《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）：建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。

2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）：加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，采取處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評(píng)等形式控制抗菌藥物不合理使用，強(qiáng)化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預(yù)。

2015年，《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）：推行臨床路徑管理，采取處方負(fù)面清單管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。加強(qiáng)中藥飲片合理應(yīng)用監(jiān)管，建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立健全以基本藥物為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系。

2016年4月，國務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要列出具體清單，對(duì)輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，初步遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

省市和醫(yī)院相關(guān)政策

2015-2016年，內(nèi)蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省相繼發(fā)布輔助用藥目錄清單。同時(shí)出臺(tái)了不少有關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理方式的政策，主要是針對(duì)臨床用量大的輔助藥品的不合理用藥行為，加強(qiáng)管理，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

2017年，江蘇（共6市）以及青島市明確出臺(tái)了輔助用藥目錄。

2018年1月22日，河南省18個(gè)省轄市衛(wèi)計(jì)委、21家省直醫(yī)院、9個(gè)省直管縣衛(wèi)計(jì)委均公示了重點(diǎn)監(jiān)控營養(yǎng)性、輔助性用藥目錄，共計(jì)48個(gè)目錄。

一品兩規(guī)和一致性評(píng)價(jià)帶來的變化

湘雅二院的通知中還提到：藥品必需是“代表臨床?？魄把匕l(fā)展的原研專利藥品或者通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥品”，并且“必需符合我院“一品兩規(guī)”的要求?！?/span>

國家衛(wèi)生部發(fā)布《處方管理辦法》的第16條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。即“一品兩規(guī)”。

目前我們國內(nèi)藥品批文數(shù)量為18.9萬個(gè)，其中仿制藥產(chǎn)品占95%。藥品同質(zhì)化嚴(yán)重，低水平重復(fù)問題突出。本身在“一品兩規(guī)”的鐵律下，部分仿制藥就已經(jīng)很難進(jìn)入醫(yī)院市場(chǎng)了，而湘雅二院的這個(gè)“必須通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥物”就使得藥廠的日子更不好過。

很多臨床上安全無效的輔助藥物，可能未來根本不需要做上市后再評(píng)價(jià)就會(huì)被臨床拋棄，直接換成有治療價(jià)值的藥物。因?yàn)檫@些產(chǎn)品不僅無效而且還競(jìng)爭(zhēng)種類繁多，商業(yè)邏輯的核心就是以回扣為驅(qū)動(dòng)。在國家嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂的背景下，藥廠的營銷方式會(huì)發(fā)生巨大的變化，沒有回扣賣不出藥，但更可怕的是醫(yī)院未來根本不要你的藥。因此，這些藥廠的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)將被迫會(huì)有很大調(diào)整。

通過一致性評(píng)價(jià)，且已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)院一品兩規(guī)的藥品會(huì)不會(huì)有優(yōu)勢(shì)呢？

從長(zhǎng)期來說，一致性評(píng)價(jià)會(huì)推進(jìn)市場(chǎng)準(zhǔn)入和優(yōu)先采購，但醫(yī)院個(gè)體有很大的自由裁量權(quán)，所以要不要你的藥完全看醫(yī)院自己，在醫(yī)?？刭M(fèi)的大前提下，在早期未必給很多藥企帶來機(jī)會(huì)，反而可能會(huì)帶來巨大的成本支出。

目前對(duì)于通過了仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品，很多省份出臺(tái)了直接掛網(wǎng)采購等的政策，但是由于 “一品兩規(guī)”的阻礙，進(jìn)入醫(yī)院依舊道阻且長(zhǎng)。但是后期隨著大批產(chǎn)品的出局以及醫(yī)保支付的相應(yīng)新政策的傾斜，市場(chǎng)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)一定會(huì)發(fā)生翻天覆地的變化！現(xiàn)在還在樂呵的藥企，很可能未來會(huì)想哭，但是哭不出來！