坐骨神經(jīng)痛通常是指由于某種原因的刺激和壓迫導(dǎo)致沿坐骨神經(jīng)走行及分布區(qū)的放射痛。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性竄痛，夜間尤為明顯，疼痛部位多自臀部向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足背外側(cè)放射。每遇咳嗽、打噴嚏等易使腹壓升高的動(dòng)作時(shí)，疼痛加劇。屈膝屈髓或向健側(cè)側(cè)臥休息后疼痛可減輕，直腿抬高試驗(yàn)陽性。坐骨神經(jīng)痛只是一個(gè)臨床癥狀，而不是一種獨(dú)立的疾病。坐骨神經(jīng)痛的分類

臨床上常根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛即坐骨神經(jīng)炎，主要是坐骨神經(jīng)的間質(zhì)炎，臨床少見；繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛臨床上較常見。主要在坐骨神經(jīng)通路上遭受鄰近組織病變刺激、壓迫或因全身性疾病如糖尿病、痛風(fēng)性引起。常見的病因有腰椎間盤突出、腰骶部先天畸形、腰椎結(jié)核、脊柱炎、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄、盆腔疾患等。

繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛由于鄰近病變的壓迫或刺激引起，又分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛，分別指受壓部位是在神經(jīng)根還是在神經(jīng)干。根性多見，病因以椎間盤突出最常見，其他病因有椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移病、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄等;干性可由骸骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、髓關(guān)節(jié)炎、臀部外傷、糖尿病等所致。

病因及發(fā)病機(jī)制

坐骨神經(jīng)痛的原因大多數(shù)是由于坐骨神經(jīng)行徑途中附近結(jié)構(gòu)病變侵犯了坐骨神經(jīng)而引起的。常見的有外傷引起的腰椎間盤突出，妊娠后期膨大的子宮壓迫、子宮和附件炎、臀部肌肉注射部位不恰當(dāng)，把刺激性的藥物注射至坐骨神經(jīng)干而引起神經(jīng)的化學(xué)性損傷。少數(shù)患者可因脊椎椎管內(nèi)腫瘤，脊柱、骸骼關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)的外傷、結(jié)核、炎癥、腫瘤而引起。以上叫做繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。另有少數(shù)患者找不到明確的原因，往往在受涼后或在潮濕的環(huán)境中久居而發(fā)病叫做原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、或坐骨神經(jīng)炎。

診斷與鑒別診斷

主要癥狀

坐骨神經(jīng)病多見于中老年男子，以單側(cè)較多。起病急驟，首先感到下背部酸痛和腰部僵直感。或者在發(fā)病前數(shù)周，在走路和運(yùn)動(dòng)時(shí)，下肢有短暫的疼痛。以后逐步加重而發(fā)展為劇烈疼痛。疼痛由腰部、臀部或髖部開始，向下沿大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)和足背擴(kuò)散，在持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上有一陣陣加劇的燒灼樣或者針刺樣疼痛。夜間更嚴(yán)重。

病史

病史采集時(shí)應(yīng)查明其職業(yè)性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間及病程。其中尤應(yīng)詳細(xì)詢問坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生情況:疼痛是否為急性發(fā)作、慢性發(fā)作或在長期慢性疼痛基礎(chǔ)上急性發(fā)作，是否為間歇性或持續(xù)性疼痛，有無外傷、體力勞動(dòng)、寒冷刺激等誘因以及全身或局部感染病史。在腰椎間盤突出癥患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性損傷史，而在感染后發(fā)生的坐骨神經(jīng)痛常應(yīng)考慮為神經(jīng)根炎性損害，椎管內(nèi)腫瘤患者則多起病隱匿，病程較長。若病情進(jìn)展較快，疼痛夜間加劇且休息后不緩解，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。此外，尚需要向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、影響因素及伴隨癥狀，患者既往病史對(duì)于診斷亦有一定幫助。

影像學(xué)檢查

CT、MRI，椎管造影有助于發(fā)現(xiàn)脊柱及坐骨神經(jīng)部位的關(guān)節(jié)之病變，對(duì)椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、椎間盤脫出等診斷有較大幫助。

西醫(yī)治療

主要是對(duì)癥處理及去除病因。

1、對(duì)癥治療：不管坐骨神經(jīng)痛的病因如何，臨床上都須采取有效措施，以期消除或緩解疼痛。

(l)臥床休息:在嚴(yán)重疼痛的急性期，應(yīng)臥硬板床休息，盡量減少患肢活動(dòng)，避免負(fù)重，重者需用腰圍，以減輕病變組織的張力及反應(yīng)性水腫，有助于加速癥狀的緩解。

(2)藥物治療：①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥：如消炎痛、布洛芬、芬必得、西樂保、雙氯酚酸（扶他林）等。應(yīng)用最廣，適合大多數(shù)病人，常為治療本病首選藥物；②皮質(zhì)類固醇藥物：強(qiáng)的松、地塞米松等；③維生素類如維生素B₁和B₁₂等；④脫水藥物如20%甘露醇等。

(3)局部理療:急性疼痛可用超短波、普魯卡因離子透人、紫外線等。疼痛減輕后，改用感應(yīng)電、超短波、碘離子導(dǎo)人和各種熱療。

(4)皮質(zhì)激素硬膜外注射：可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。國內(nèi)常用醋酸潑尼松龍加利多卡因。對(duì)突出型和游離型的有效率高（76%），對(duì)膨出型有效率較低（26%）。另有資料顯示^[8]，皮質(zhì)激素硬膜外注射的療效與安慰劑相同。

(5)神經(jīng)阻滯術(shù):經(jīng)多種方法治療仍有劇痛者，可進(jìn)行神經(jīng)阻滯術(shù)，依據(jù)病變部位和性質(zhì)，可選用骸管硬膜外、椎管脊神經(jīng)、椎管神經(jīng)節(jié)、臀部坐骨神經(jīng)干等部位。一般用0.5%~1%普魯卡因10~30ml或利多卡因50~100mg，有時(shí)可加氟美松0.5一lmg或強(qiáng)的松龍1ml，3~5日1次，3~5次為一療程。也可用2%普魯卡因或強(qiáng)的松龍各0.5一lml行痛點(diǎn)局部封閉。

牽引療法

在椎間盤突出引起根性卡壓時(shí)，牽引能有效地延伸脊柱，將狹窄的椎間隙拉寬，減少椎間盤的壓力，松解周圍組織粘連，促進(jìn)局部血循環(huán)和炎癥消退，擴(kuò)大椎管容量，為突出物自動(dòng)還納提供有利條件，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。牽引重量據(jù)個(gè)體差異在7-15kg之間，共2周。孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。目前有多種電腦控制的牽引床問世，可控制牽引重量、改變力線、操作簡(jiǎn)便，適應(yīng)不同情況的病人。

病因治療

應(yīng)依據(jù)病因而選取不同的方法，局部壓迫嚴(yán)重且用多種方法無效者，視情況可擇期手術(shù)。對(duì)炎癥病變，盡可能依據(jù)感染的病原，選用相應(yīng)的抗炎藥物。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎或盆腔疾患，也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性治療。

手術(shù)療法

坐骨神經(jīng)根性卡壓最常見又最嚴(yán)重的原因是腰椎間盤突出或椎管內(nèi)狹窄。對(duì)椎間盤突出癥經(jīng)過非手術(shù)療法仍不能緩解者，必須考慮手術(shù)治療，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。目前手術(shù)方法包括:

(l)經(jīng)皮穿刺切割椎間盤這是一項(xiàng)較新的技術(shù)，對(duì)某些膨出型的病例有較好的療效，但術(shù)前應(yīng)有較好的影像學(xué)資料。

(2)經(jīng)后路髓核切除術(shù)這是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，特別是對(duì)椎間盤突出合并椎管狹窄的病例有較大的優(yōu)越性。

(3)前路椎間盤切除加椎間植骨術(shù)該術(shù)式有一定難度，主要是椎體前方神經(jīng)血管較多，易于損傷，應(yīng)用有一定的局限性，只有在椎間盤膨出伴有椎間不穩(wěn)或退變性滑脫時(shí)方可考慮應(yīng)用。目前多數(shù)學(xué)者傾向于椎板間“開窗”行椎間盤切除。

介入療法

近些年發(fā)展起來，介于保守治療與外科手術(shù)切開治療之間的一種治療技術(shù)，是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊柱穩(wěn)定性、定位準(zhǔn)確、療效較滿意、并發(fā)癥低和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。包括髓核化學(xué)溶解法、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮椎間盤鏡直視下椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮自動(dòng)椎間盤切除術(shù)及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)等。在具備有外科手術(shù)切開適應(yīng)癥的腰椎間盤突出癥患者中，單純的腰椎間盤膨出或突出為介入治療指征。

（摘自莊禮興大夫）