您是一位身患多種慢性病的老年人嗎？是否每天都需要吃很多名目繁多的中西藥物？是否試問過自己，這么多的藥“吃對了嗎”？是否擔心過藥物對內(nèi)臟有沒有損傷……這是許多老年慢性病患者共同關(guān)心的話題。

藥物是治療和預防疾病的重要措施和手段，對于老年人來說，由于身體內(nèi)各組織器官已發(fā)生了相應的衰退性變化，必然會影響到藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄，并容易引起蓄積而產(chǎn)生各種藥物的毒副作用。另外老年人對藥物的耐受性也有所降低，每天過多又大劑量吃藥也容易發(fā)生胃腸道的不良反應。對此，我們必須了解老年人患了慢性病后不同于青壯年的一些特別之處，才能掌握針對自己的情況，合理選擇藥物，達到既治病也不傷身的目的。

老年慢性病的特點

1.多系統(tǒng)同時發(fā)病，并且衰老變化與疾病相混雜臨床上常見到一些病人同時發(fā)生心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多種疾病。如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病合并冠心病、糖尿病、前列腺增生等，這些病可能集于一位患者身上，甚或還有退行性骨關(guān)節(jié)病、反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎、老年癡呆等，既與衰老有關(guān)又是獨立的一些慢性疾患。

2.多發(fā)性病理改變，即一個臟器有多種病理改變其發(fā)生率隨年齡增加而增長。以心臟為例，患者可同時患有冠狀動脈粥樣硬化、心肌肥大、心肌硬化、瓣膜病變、傳導系統(tǒng)退行性變、肺心病、心包炎等，說明該患者心臟的血管、神經(jīng)、肌肉、瓣膜都存在病理改變，用藥時要高度重視。

3.癥狀的不典型性老年人由于多系統(tǒng)病變，往往使臨床表現(xiàn)復雜化和不典型化，加之各器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生衰退性變化，使其對疾病的反應遲鈍、敏感性降低。如一些老年高血壓患者血壓控制不佳的原因之一，就是無論血壓多高多低自身沒有不適感覺，這些患者一旦出現(xiàn)大面積腦出血或腦梗塞再進行搶救已為時太晚。不少惡性腫瘤，在老年人診斷明確時大多已屬中、晚期，也是因為腫瘤早期沒有明顯癥狀，或是沒有定期進行有效的健康查體所致。

4.疾病互有關(guān)系由于老年有多系統(tǒng)同時發(fā)生疾病，且往往互有一定關(guān)聯(lián)，如一位老年患者同時患有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病，若血糖控制不利，對血壓、血脂及心、腦、腎等都有直接的影響，且容易發(fā)生急性腦卒中、急性心肌梗死等并發(fā)癥。

老年人容易發(fā)生的危象

1.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)老年人一旦出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，則對原發(fā)病的治療產(chǎn)生耐受性而不易見效。筆者在臨床上遇到一位老年高血壓患者，病程近十年，長年自主服用壽比山，因發(fā)現(xiàn)血壓反復波動，伴心慌氣短、站立不穩(wěn)，情緒也極度急躁甚至出現(xiàn)精神異常，而來我院就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的這些癥狀是壽比山引起的嚴重低鉀血癥即藥物的副作用所致。經(jīng)停用壽比山重新制訂降壓方案后，不到一個月所有癥狀、體征消失，血壓控制也較理想。

2.意識障礙如有些老年患者因過度降壓、降糖治療，可出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作或低血糖反應，甚至可突發(fā)意識障礙，由此而引起摔倒發(fā)生意外事件。

3.體位性低血壓對于老年高血壓患者，就診時最好先做一次24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以掌握血壓的峰值以及血壓波動的時間段和維持時間；并量一下臥位、坐位、立位三種體位的血壓，以確定有無體位性低血壓，有無繼發(fā)性高血壓，可為醫(yī)生選擇合理有效的降壓藥提供依據(jù)。

4.全身衰竭老年慢性病患者到了晚期多長期臥床，所以要密切關(guān)注長期臥床可帶來的疾病，如體位性低血壓、肌肉萎縮、褥瘡、吸入性肺炎(或墜積性肺炎)、攣縮、骨質(zhì)疏松、肺栓塞、靜脈栓塞、全身多臟器功能衰退。此時臨床用藥(包括服用方式)，首先要抓住主要矛盾，并注意藥物的安全性，關(guān)注病人生命體征是否平穩(wěn)。

綜上所述，因為大多數(shù)老年慢性病患者需要長期乃至終生服藥治療，所以合理用藥是十分重要的。

1.遵照醫(yī)囑服藥對于老年慢性病患者，當診斷明確后，應由醫(yī)生制訂治療方案并選擇合理的藥物，決定用藥療程和相關(guān)理化檢查的時間。作為患者，應按醫(yī)囑服藥，決不可自行增減劑量或服藥次數(shù)，或自選藥物(包括保健品)進行治療。有些患者甚至偏信廣告(電視或報紙宣傳)或一些民間傳說，或擅自停藥，致病情加重甚至出現(xiàn)新的病癥或臟器功能嚴重受損。殊不知，醫(yī)生用藥和自選藥物之間還可能產(chǎn)生一些不良反應或毒副作用。切記，“是藥三分毒”，千萬不能把自己的生命當兒戲來試驗。

2.關(guān)于藥物品種和劑量老年人往往一身數(shù)病，多科就診，各科開具相關(guān)疾病的藥物，全部集結(jié)在一個病人服用。由于藥物種類繁多，不少老年人訴說每天大把吃藥，甚至等同吃飯。對此，我們希望患者就診時必須告知醫(yī)生自己每天服用哪些藥物，讓醫(yī)生進行“總檢”，盡量簡化用藥種類。這樣一則可以減少藥物之間不良反應的發(fā)生，二則減輕老年人胃腸道負擔。如屬于同一種病因產(chǎn)生的疾病，能用一種藥物有效時，就不必選擇多種；另外可選擇具有多種作用的藥物，如氯沙坦鉀既有降壓作用又有降尿酸作用，對高血壓伴有高尿酸血癥者就可一舉兩得。關(guān)于藥物劑量，應從最小劑量開始，這不僅僅是因為不少藥物都是通過肝臟代謝、腎臟排泄，有一定的肝、腎損害，而且有些藥物長期服用對消化道黏膜也有刺激作用。所以一般情況下，60歲以上的老年人用藥劑量為成人量的3/4～4/5，80歲以上者則只用成人量的1/2，如已有肝腎功能不全者用量還要減少。有些癥狀在可用可不用藥物治療時，應盡量不要內(nèi)服，可通過外治方法或通過調(diào)節(jié)飲食、改變生活方式來獲得療效?？傊?，老年人個體差異較大，用藥應盡可能個體化，即根據(jù)每個患者的具體病情選擇最適當?shù)乃幬锖退幬飫┝俊Ｄ壳安簧籴t(yī)院有藥物濃度監(jiān)測的檢查項目，這利于老年人及時調(diào)整藥物劑量，做到劑量最小而療效最大，又可最大限度地減少不良反應的發(fā)生。

3.藥物的時間治療學即藥物的治療劑量、維持劑量和按需治療。臨床上不同疾病的治療均有不同的療程，有些疾病的治療還有服藥時間的特殊性。如高血壓，因大多數(shù)患者常在凌晨至上午七八點之間出現(xiàn)峰值(醫(yī)學上稱為血壓晨峰)，所以降壓藥物就應在峰值前服用，以便降壓效果最佳，這就是時間治療學。又如高膽固醇血癥，選用他汀類藥物時要根據(jù)患者有無心、腦、腎疾患，而決定使用劑量，并確定目標值，這就是藥物的治療劑量。經(jīng)過治療，當血生化檢查符合目標值即達標后，為了減少藥物的副作用，可考慮減小劑量，同時繼續(xù)監(jiān)測是否保持達標水平，來選用最佳劑量作為維持劑量而長期服用。另外，降低膽固醇的藥物最好晚上服用，這也是他汀類降脂藥的時間治療學。再如反流性食管炎、消化性潰瘍患者常選用質(zhì)子泵制劑如埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)、奧美拉唑、泮托拉唑等，要按療程用藥，當病情穩(wěn)定后偶又出現(xiàn)消化道癥狀時，可臨時再用藥，這就是按需治療。所以并不是疾病的治療方案確定后就一成不變地長期服用。超過療程或劑量過大，都可發(fā)生醫(yī)源性疾病，甚則造成嚴重后果。筆者在門診曾遇到過一位老年糖尿病患者，按醫(yī)囑服用降糖藥物，認為醫(yī)囑是決不可更改的，長期照方服藥，當出現(xiàn)食欲不振、腹瀉并由此致體重不斷下降時，仍嚴格遵醫(yī)囑治療，后因消瘦、乏力而住院檢查。雖然排除了各種惡性腫瘤和消耗性疾病，心里已沒有顧慮，但總覺得自己還是有問題，由此想請中醫(yī)進行“調(diào)理”。我認為，這位患者的消瘦可能與某些降糖藥有關(guān)，而且該患者血糖一直處于正常低線水平，為此除開具中藥外，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟對老年糖尿病的治療指南，我請病人先把雙胍類降糖藥減量至逐步停藥，并調(diào)整磺脲類降糖藥的用量，先后治療約半年，患者的體重逐步恢復正常，血糖也非常穩(wěn)定。說明老年慢性病患者要定期到醫(yī)院復診，醫(yī)生會根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案和用藥劑量，這對疾病和健康都大有裨益。

4.服藥與食物、飲料的關(guān)系服藥與食物和飲料(尤其是碳酸飲料)可發(fā)生相互作用，從而影響藥物的吸收和療效。所以一些辛辣刺激性食物、酒類最好少食或禁食(遵醫(yī)囑)；也不要用飲料來送服藥物，一般最好選用白開水，并注意該是飯前還是飯后服用。有些藥物有特定時間要求，目的就是為了發(fā)揮最大藥效而又減輕對臟器功能的損害。

5.關(guān)注藥物過敏反應及某些疾病的特殊禁忌藥物無論中藥還是西藥，均可引起過敏反應，對過敏體質(zhì)的老年人，在服用一種藥物后，一旦發(fā)現(xiàn)有新的癥狀出現(xiàn)如皮疹、蕁麻疹、哮喘、嘔吐、水腫等，就應考慮是否是藥物的過敏反應，要立即到醫(yī)院就診，以防出現(xiàn)一些藥物的遲緩反應而給身體帶來嚴重損害(如過敏性休克)，并可為以后就醫(yī)提供過敏信息以引起醫(yī)生的重視。有些老年人有青光眼、肝病、腎病、糖尿病等慢性疾病，要切記對一切可以加重青光眼和肝功、腎功損害以及升高血糖的藥物，都應盡量避免使用。如阿托品、顛茄類藥物對青光眼有影響；一些非甾體類抗炎藥、解熱止痛藥、氨基糖苷類抗生素對肝腎功能有一定損害作用；有些中成藥含糖，糖尿病患者也要慎用。對此，患者或家屬都要把好關(guān)，在服任何藥物前均應仔細閱讀藥品說明書。這樣既增加用藥知識，又可防止出現(xiàn)不良反應。有些慢性病必須長期服用對肝、腎、骨髓等組織器官有一定損害作用的藥物時，患者應遵醫(yī)囑定期進行相關(guān)指標的檢測，以及早發(fā)現(xiàn)藥物的副作用或毒性反應。

6.合理用藥的急則治其標，緩則治其本老年人身患多系統(tǒng)慢性病，當突發(fā)一些新病如上呼吸道感染、急性胃腸炎、急性泌尿系感染等時，治療當以新病為主，以急則治標，而原有一些慢性病的用藥應在醫(yī)生指導下選擇性使用，對于一些滋補類藥物應該暫停，待新病痊愈后再緩則治本。當高熱脫水時，一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓低于平常，甚至低于90/60毫米汞柱時，降壓藥就應減量或暫時不用；不進食時，降糖藥的應用也不該按常規(guī)治療，應根據(jù)血糖變化考慮是減量還是暫停使用。

7.關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合用藥

中西醫(yī)結(jié)合用藥具有三大優(yōu)勢。

一是互補性。一些疾病用西藥療效迅速(如降壓藥、降糖藥)，有明確的作用環(huán)節(jié)，可操作性強，但改善臨床癥狀不明顯，或是逆轉(zhuǎn)器官損傷過程漫長，有些西藥還有一定的副作用和耐藥性。而中藥在即時療效方面不夠理想，但中醫(yī)突出整體觀念，強調(diào)人的陰陽、氣血、臟器平衡，往往可在多層面、多靶點上發(fā)揮作用。中醫(yī)在改善臨床癥狀、逆轉(zhuǎn)靶器官損害方面已有較多經(jīng)驗。如對于高血壓Ⅰ級患者，通過中成藥松齡血脈康再加上非藥物治療，就可以使血壓穩(wěn)定；通過超聲定量形成觀察血府逐瘀制劑的作用時發(fā)現(xiàn)，其可消除、減少頸動脈粥樣斑塊；有更多研究證明，何首烏、女貞子、金櫻子、澤瀉、決明子、大蒜、山楂、三七有降血脂、抗動脈硬化的作用。

二是治病與調(diào)體雙重作用。根據(jù)老年人的不同體質(zhì)(如陰虛、陽虛、氣虛、血虛、瘀血、痰濕等)，中醫(yī)用獨有的整體觀念、辨證論治方法對具體疾病進行不同的選方用藥，既提高治病效果，又可不同程度地改善體質(zhì)、增強免疫力，從而延緩衰老。如有一位85歲的高齡老人，原有冠心病史，近又發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血內(nèi)生肌酐清除率為48.27ml/min(毫升/分鐘)(正常參考值為75～120ml/min)，考慮與高齡腎功能衰退有關(guān)，經(jīng)內(nèi)服中藥三個月后復查內(nèi)生肌酐清除率已上升到52.82ml/min，再過三個月復查上升到53.27ml/min，患者腎功能有所改善。

三是不少中藥的屬性有多重作用，且溫和、持久、無耐藥性。如丹參具有擴血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、保肝、抗菌等作用；山楂不僅能消肉積，還有降低膽固醇和甘油三酯及輕度降壓作用。

8.關(guān)于中西藥使用的注意點

一是切忌作用類同的中藥、西藥疊加式服用，這樣只會增加老年人對藥物的消化、吸收和代謝負擔。另外，中藥、西藥應該相隔一定時間分開服用，還應注意藥物的配伍禁忌，如興奮藥與抑制藥、酸性藥與堿性藥不能同時服用。

二是切忌按中成藥說明書來對應西醫(yī)的病進行選擇藥物。如XX病選XXX中成藥治療，如不分析該中成藥的成分是否符合患者的體質(zhì)，也不加以辨證，造成一些患者服藥后，更加口干、內(nèi)熱、汗出、便結(jié)，或出現(xiàn)上腹不適、形寒肢冷、大便溏泄，既損害了患者身體，又對原有疾病有害無益。

三是注意不宜同用的中、西藥物。常見的不宜同服的中西藥包括：①含苷類中藥及制劑，如甘草、甘草浸膏片、甘草合劑，不宜與水楊酸類藥物如阿司匹林、水楊酸鈉同服，若同服可明顯增加消化道的不良反應；不宜與降壓藥、利尿藥及洋地黃類藥物(如地高辛)同服，以免發(fā)生低鉀血癥或誘發(fā)洋地黃中毒。②含鞣質(zhì)中藥如大黃、地榆、五倍子、石榴皮、虎杖、兒茶及其制劑七厘散、牛黃解毒片、四季青片等，不宜與硫酸亞鐵、四環(huán)素、紅霉素、利福平、胃蛋白酶、乳酶生、胰酶、洋地黃和維生素B1等藥物同用。③含朱砂的中成藥，如朱砂安神丸、磁朱丸、保赤散、蘇合香丸、局方至寶散等，不宜與溴化鈉、溴化鉀、溴化銨、三溴合劑及硫酸亞鐵等藥物同用。④含有機酸的中藥，如山楂、烏梅、山茱萸、五味子及其制劑山楂丸、烏梅丸、五味子沖劑等，不宜與磺胺類藥物同用。⑤含蟾蜍的六神丸、六應丸、喉癥丸、牙痛一粒丸、麝香保心丸等中成藥，不宜與洋地黃類藥物同用。⑥含雄黃的中成藥如安宮牛黃丸、醒消丸、局方至寶散等，不應與硫酸亞鐵、乳酸亞鐵等藥物同服。⑦乙醇能使許多藥物如水合氯醛、胍乙啶、降糖靈、阿司匹林、利血平、呋喃唑酮、苯妥英鈉等增加毒性，故服用上述西藥時不應服用含醇濃度較高的中藥酒劑。

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