現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展發(fā)布了「ACS/ASCCP/ASCP 宮頸癌預(yù)防及早期診斷篩查指南解讀」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

2002 年美國癌癥學(xué)會（American Cancer Society，ACS）針對早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌指南進(jìn)行了評估和更新，并且第一次建議包含 HPV DNA 檢測。自此，許多研究發(fā)表支持對適當(dāng)年齡女性進(jìn)行篩查，同時對異常篩查結(jié)果進(jìn)行處理。2009 年至 2011 年，ACS、美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）以及美國臨床病理學(xué)會（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同合作，召集專家小組對有效證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧以建立新的篩查指南，并于 2012 年公布。主要對以下 6 個方面進(jìn)行了建議：最佳的細(xì)胞學(xué)篩查間隔；年齡為 30 歲女性的篩查策略；細(xì)胞學(xué)和 HPV 結(jié)果不一致的處理；女性停止篩查的時機；HPV 疫苗對未來篩查的影響；分子篩查的可能價值。

特別指出，指南并沒有涉及到特殊高危人群，包括：宮頸癌病史；在母體內(nèi)接觸己烯雌酚；免疫缺陷（如感染人類免疫缺陷病毒）。這些高危人群需更多的篩查。

開始篩查的年齡

2009 年 6 月在宮頸篩查與管理的實踐改善研討會（PICSM）上就青少年和年輕女性宮頸異常的處理展開了討論，解決了何時開始篩查的問題：建議宮頸癌篩查應(yīng)在 21 歲開始。年齡 < 21 歲女性，無論是否有性生活或其他危險因素均不應(yīng)篩查。因?qū)m頸癌在青少年和年輕女性中罕見，不需通過細(xì)胞學(xué)篩查來防護(hù)。相反，篩查可導(dǎo)致不必要的評價和治療潛在宮頸癌前病變，從而增加生育問題的風(fēng)險。過去 40 年中這個年齡段的宮頸癌發(fā)生率沒有隨著篩查覆蓋率增加而發(fā)生改變。青少年宮頸癌預(yù)防項目應(yīng)注重安全且高效的 HPV 疫苗接種。

篩查周期

隨著對宮頸病變自然轉(zhuǎn)歸認(rèn)識的提高及證據(jù)的增加，早期推薦的每年 1 次篩查是過度的且會增加危害。目前沒有證據(jù)支持每年 1 次的篩查，無論是任何年齡、任何方法或任何形式。每年 1 次篩查需付出龐大的運作和治療代價，卻收獲甚微，這主要歸因于 HPV 感染普遍性及相關(guān)良性病變的短暫性，1～2 年內(nèi)大部分都可自行消退，即使不消退也往往需數(shù)十年才進(jìn)展為癌癥。因而對女性推薦篩查間隔則需視年齡和臨床病史而定。

年齡 21～29 歲的女性

21～29 歲的女性，建議每 3 年進(jìn)行 1 次單獨細(xì)胞學(xué)篩查。研究發(fā)現(xiàn)，每 3 年、每 2 年、每年細(xì)胞學(xué)篩查的女性宮頸癌致癌風(fēng)險、死亡率和陰道鏡檢測率分別為 5‰～8‰、4‰～6‰ 和 3‰；0.05‰、0.05‰ 和 0.03‰；760‰、1080‰ 和 2000‰。3 年的細(xì)胞學(xué)篩查間隔提供了一個適當(dāng)?shù)睦灼胶狻?1～29 歲的女性若連續(xù) 2 次或更多細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，沒有足夠證據(jù)支持更長的篩查間隔（即超過 3 年）。

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)和液基細(xì)胞學(xué)在發(fā)現(xiàn) CIN Ⅱ 及以上病變時敏感性和特異性相似。由于 < 30 歲女性更易感染 HPV，因此這個年齡段的女性不應(yīng)用 HPV 檢測來篩查，無論是作為一個獨立的篩查或與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查。

年齡 30～65 歲的女性

30～65 歲的女性，應(yīng)該每 5 年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和 HPV 聯(lián)合篩查（優(yōu)先）或每 3 年進(jìn)行單獨細(xì)胞學(xué)篩查（可接受的）。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，HPV 檢測加入到細(xì)胞學(xué)檢測中增加了檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的敏感性。因此，聯(lián)合篩查的女性下輪篩查中檢出 CIN Ⅲ 及以上病變和浸潤癌的風(fēng)險更低，允許一個更長的篩查間隔。同時，延長篩查間隔能平衡 HPV 檢測所造成的陰道鏡轉(zhuǎn)診率增加的問題。

一項對 33 萬例年齡為 30 歲的女性回顧研究發(fā)現(xiàn)，單獨細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果 3 年內(nèi)檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風(fēng)險是 0.17% ；單獨 HPV 陰性結(jié)果 5 年內(nèi)檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風(fēng)險是 0.17%；聯(lián)合 HPV 陰性結(jié)果及細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果 5 年內(nèi)檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風(fēng)險是 0.16%。此外，HPV 檢測增強了宮頸腺癌及其癌前病變的檢出。

1. 聯(lián)合篩查結(jié)果 HPV 陽性且細(xì)胞學(xué)陰性的處理 

聯(lián)合篩查 HPV 陽性且細(xì)胞學(xué)陰性的女性不應(yīng)該直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，應(yīng)遵循以下方案之一：

（1）在 12 個月重復(fù)聯(lián)合篩查。如 12 個月后的聯(lián)合篩查任一項陽性（HPV 陽性，LSIL 或更嚴(yán)重的細(xì)胞學(xué)異常），則需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均為陰性（HPV 陰性和 ASC-US 或細(xì)胞學(xué)陰性），則繼續(xù)常規(guī)篩查。

（2）立即行 HPV 基因分型檢測（單獨行 HPV16 檢測或行 HPV16/18 檢測）。如 HPV16 或 HPV16/18 陽性則需立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；HPV16 或 HPV16/18 陰性則在 12 個月進(jìn)行聯(lián)合篩查。HPV16 或 HPV16/18 檢測僅用于處理聯(lián)合篩查 HPV 陽性且細(xì)胞學(xué)陰性的女性。

2. 聯(lián)合篩查結(jié)果 HPV 陰性且細(xì)胞學(xué) ASC-US 的處理 

HPV 陰性且細(xì)胞學(xué) ASC-US 的女性應(yīng)按不同年齡的指南進(jìn)行常規(guī)篩查：21～29 歲女性進(jìn)行 3 年時間間隔的細(xì)胞學(xué)篩查，0～65 歲女性進(jìn)行 5 年時間間隔的聯(lián)合篩查或 3 年時間間隔的細(xì)胞學(xué)篩查。研究表明，HPV 陰性且細(xì)胞學(xué) ASC-US 女性中 5 年內(nèi)發(fā)現(xiàn) CIN Ⅲ 及以上病變的風(fēng)險是 0.54%。可見，HPV 陰性且細(xì)胞學(xué) ASC-US 女性中癌前病變的風(fēng)險非常低，從本質(zhì)上來說與聯(lián)合篩查陰性的結(jié)果沒有不同。

3. 聯(lián)合篩查其它結(jié)果的處理

細(xì)胞學(xué) LSIL 或更嚴(yán)重時，不論 HPV 是否陽性，均應(yīng)該轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

4. 單獨 HPV 檢測篩查 

HPV 檢測檢出宮頸高級別病變的敏感性較單獨細(xì)胞學(xué)檢測更好，幾乎等同于聯(lián)合篩查。此外，HPV 陰性結(jié)果較細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果在以后 5～7 年提供更好的保護(hù)。因此，單獨 HPV 檢測作為初篩有望用于 > 30 歲女性的宮頸癌篩查。但目前沒有大規(guī)模人群的研究來評估初篩中單獨 HPV 檢測結(jié)果陽性的管理，若所有陽性結(jié)果均需轉(zhuǎn)診陰道鏡則消除了較高敏感性帶來的益處，而若陽性結(jié)果后采用細(xì)胞學(xué)分流則可降低單獨 HPV 檢測的假陽性結(jié)果并降低陰道鏡的轉(zhuǎn)診率。

此外，缺乏對 HPV 檢測標(biāo)本的質(zhì)量控制由此可能造成少部分陰性結(jié)果的不可靠，而聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查則可提供額外保障?？傊?，對 30～65 歲女性的篩查方案，目前仍不推薦采用單獨 HPV 檢測來代替 5 年 1 次的聯(lián)合篩查或 3 年 1 次的單獨細(xì)胞學(xué)篩查。

年齡 > 65 歲的女性

由于老年女性的轉(zhuǎn)化區(qū)更小，較年輕女性更易感染 HPV，而宮頸癌常發(fā)生在感染后的 20～25 年，所以篩選只會檢出很小一部分的 CIN Ⅱ 及以上病變新病例和預(yù)防極少的宮頸癌。因此，對于過去 20 年中沒有 CIN Ⅱ 及以上病變的病史，近 10 年有連續(xù) 3 次陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果或連續(xù) 2 次陰性聯(lián)合篩查結(jié)果且末次篩查在近 5 年內(nèi)的 > 65 歲女性，停止篩查。一旦篩查停止后就不應(yīng)因任何理由再恢復(fù)，包括該女性有了新的性伴侶。

過去 20 年中有 CIN Ⅱ 及以上病變治療史（或自然消退）的女性患有宮頸癌的風(fēng)險則較一般人近乎高 5～10 倍，因此其常規(guī)篩查應(yīng)至少持續(xù) 20 年，即使超過了 65 歲。

接受子宮切除且沒有 CIN Ⅱ 及以上病變病史的女性

陰道癌是很罕見的婦科惡性腫瘤。因此，沒有 CIN Ⅱ 病史的任何年齡女性全子宮切除后，不應(yīng)進(jìn)行任何形式的陰道癌篩查。對因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變而接受全子宮切除的女性，其陰道癌的風(fēng)險可能有所增加，但數(shù)據(jù)有限，且其具體篩查方式指南未明確表明。

接種疫苗之后的篩查

HPV16 和 HPV18 這兩類致癌 HPV 型疫苗的接種都是高度有效的。雖然受疫苗保護(hù)的女性未來發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險更低，但仍有 30% 的宮頸癌是由其它高危型 HPV 所致。而且許多女性在感染 HPV 后再接種疫苗，降低了疫苗的功效。

此外，美國 HPV 疫苗多靠機會性接種，同時受地理和社會經(jīng)濟差異影響，尚未達(dá)到滿意的覆蓋率，而已接種疫苗的女性目前尚沒有數(shù)據(jù)支持其改變篩查開始年齡和篩查間隔時間。因此，接種 HPV 疫苗的人群仍應(yīng)該遵從該指南制定的開始篩查年齡、篩查間隔時間和合適篩查方法的建議。

展望未來

對于篩查的未來走向，指南提出了導(dǎo)向：

1. 分子檢測方法的檢驗和使用；

2. 自我取樣的宮頸陰道標(biāo)本和 HPV 檢測敏感性高于細(xì)胞學(xué)檢測的篩查，自我取樣的實現(xiàn)可提高篩查的覆蓋率；

3. 聯(lián)合篩查結(jié)果 HPV 陽性且細(xì)胞學(xué)陰性的管理；

4. 單獨 HPV 檢測進(jìn)行篩查的問題，是否可表明延長的篩查間隔能抵消其低特異性但極高敏感性帶來的潛在危害；

5. HPV 陰性結(jié)果女性的最佳停止篩查年齡；

6. 接種疫苗女性的篩查方案；

7. 驗證 HPV 檢測的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性等。

注：本文由錢敏、尤志學(xué)制定，發(fā)布于《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》雜志 2013 年 7 月第 22 卷第 7 期。

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