首先來看看臨床上我們碰到一些實例。

患者男，46歲，支氣管擴張病史9年，患者表現(xiàn)為咳嗽、黃痰、進(jìn)行性氣促，2014年7月1日胸部CT提示左上葉、左舌葉及右下葉背段支擴，有樹丫癥，但還不算特別嚴(yán)重；一年后，患者因病情加重，復(fù)查胸部CT（2015年10月8日）提示支氣管擴張的范圍和程度明顯進(jìn)展，我們都很吃驚，僅一年的時間就明顯進(jìn)展，到2017年再來時已經(jīng)出現(xiàn)肺心病，肺動脈高壓，II型呼吸衰竭，此時，患者才開始認(rèn)真接受治療。

輕癥的支擴可能一年就看一次門診，也不會有很多癥狀，更不會出現(xiàn)肺心病、II型呼衰，但這位病人很明顯是一個重癥患者。

23歲，男，從小發(fā)病，平時咳嗽、咳大量的黃痰、活動后氣促；每年會因急性加重住院2~4次；可以說輾轉(zhuǎn)了全國各家大型醫(yī)院。但這個病人支擴的特點是先是右上葉支擴，后逐漸進(jìn)展。

這個病人最后我們篩查的結(jié)果是囊性纖維化（Cystic Fibrosis，CF）。后來我們按照囊性纖維化治療，同時給他加重支擴合并感染的治療，這個病人近1年還沒有住過一次院。

所以，慢阻肺和哮喘都有重癥，支擴也應(yīng)有「重癥」的說法，雖然目前國際上對它還不像慢阻肺、哮喘一樣有很明確的定義，但我們可以看到，國際上對重癥支擴還是有一些研究。

比如，目前國際上對支氣管擴張分級的標(biāo)準(zhǔn)里就提到了嚴(yán)重級別的支氣管擴張：

 FACED score：

它主要根據(jù)肺功能（FEV1）、年齡、銅綠定植、支擴的范圍（累及三個肺葉以上）、有沒有呼吸困難來評定，根據(jù)這些指標(biāo)進(jìn)行打分。如果是5到7分，它就定義為重癥的支擴。[1]

 支擴的嚴(yán)重程度指數(shù)（The Bronchiectasis Severity Index，BSI）：

它在預(yù)測死亡率、住院率方面準(zhǔn)確性更高，所以目前更受推崇，它主要參考的參數(shù)有年齡、體重指數(shù)、肺功能、既往住院的情況、頻繁急性加重的情況、有沒有銅綠的定植以及肺部支擴影像（受累的范圍），結(jié)合這些指標(biāo)把病人分為高危和低危組。[2]

剛才講到影響支氣管擴張病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的危險因素，兩個評分系統(tǒng)里都提到了「銅綠的定植」。[3]

 銅綠在支擴里的定植、感染是否需要治療？

這是一直被熱議的話題，但有一點很明確，囊性纖維化（CF）的支氣管擴張的患者只要有銅綠定植或感染，銅綠的根治治療會給患者帶來明顯獲益。但非囊性纖維化的支氣管擴張患者如何合并銅綠定植感染，需不需要做根治治療呢？目前來講還有爭議，總體傾向性的意見是「首次發(fā)現(xiàn)還是需要做根治治療」。

 做根治治療有何目的？

這種慢性感染（銅綠或是其他感染）都會導(dǎo)致支擴病人的頻繁急性加重、肺功能和生活質(zhì)量的下降，死亡率的增高。特別是銅綠定植感染的支擴患者，它相比非銅綠定植感染的支擴患者，死亡率增加3倍、急性加重風(fēng)險增加7倍，同時將來住院的風(fēng)險也明顯增加，因此，正因為銅綠定植感染帶來的風(fēng)險和預(yù)后差，所以支擴銅綠定植感染的患者，特別是首次發(fā)現(xiàn)的還是建議進(jìn)行2周的根治治療。 

支擴本身逐漸發(fā)展的自然歷程會引起肺功能障礙，它首先會是氣道炎癥，氣道炎癥引起肺功能障礙（可能80%是阻塞），而肺功能障礙最終又會引起肺源性心臟病、II型呼衰。另外，如果支擴本身有合并癥（如慢阻肺、哮喘），也會出現(xiàn)肺功能的障礙，無論何種情況，只要出現(xiàn)肺功能障礙，就預(yù)示著支擴的預(yù)后不好。[4]

曾有研究明確提出，肺功能下降（FEV1小于30%）是支擴預(yù)后很有價值的預(yù)測指標(biāo)。我們也看看發(fā)在歐洲呼吸雜志上的研究：對支氣管擴張的病人進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)影響中度到重度支擴病人死亡率的相關(guān)因素主要就是肺功能，其次是銅綠的感染定植 [5]。所以，重度支氣管擴張病人肺功能下降、銅綠定植感染時，往往預(yù)示著死亡風(fēng)險會很高，需要我們積極關(guān)注。

根據(jù)這些，我們自己也提出了一些重癥支擴的思考，當(dāng)然，還要與大家一起做進(jìn)一步研究：

1、FACED score 5-7分（國際上認(rèn)可）

2、既往急性加重超過2次（急性加重不代表是住院，有的病人急性加重時也有在門診治療）

3、FEV1<>

4、3個或以上葉受累并有銅綠感染定植者

5、MRC呼吸困難評分大于等于4

大部分（50~70%）支氣管擴張其實可以找到病因，那我們就要積極進(jìn)行病因治療。

局限性包括異物；支氣管狹窄（例如：右肺中葉綜合征）；支氣管內(nèi)腫物；支氣管結(jié)石癥；先天性支氣管閉鎖。這部分暫就不做為重點講，因為這部分病人相對來說可能癥狀輕、很少住院。

彌漫性支擴病因相對比較復(fù)雜，主要包括感染后（特別是NTM、諾卡菌和曲霉菌等）；自身免疫性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征）；纖毛功能障礙；結(jié)締組織病（Mounier Kuhn綜合征、馬凡綜合癥、軟骨缺乏癥）；過敏（變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?/span>；免疫功能缺陷（免疫球蛋白缺乏癥、HIV、Job綜合征）；肺部損傷（肺炎、幼年呼吸道感染、誤吸、吸入有毒氣體）；惡性腫瘤（慢性淋巴細(xì)胞性白血病、干細(xì)胞移植后導(dǎo)致宿主排斥反應(yīng)），還有其它少見病因（α-抗糜蛋白酶缺乏癥、黃甲綜合征、Young氏綜合征）。

我們做了一些囊性纖維化的篩查，以前我們說中國人群很少有囊性纖維化，其實并不一定，只是我們的研究手段有限。什么支擴的患者需要高度懷疑囊性纖維化？像從小發(fā)病；上葉支氣管擴張為主的；合并有銅綠或金葡定植；合并ABPA的患者，對這些患者我們需進(jìn)行汗液氯離子濃度檢測，如果陽性，我們就進(jìn)一步做CFTR基因的檢測。

像剛剛講的全國各級醫(yī)院到處跑的這位病人，他每年都要住三四次院，最后我們篩查出囊性纖維化，他是典型的中國人囊性纖維化的突變基因——2909 G>A位點突變。

中國人囊性纖維化的真實發(fā)病率并不明確。在廣州地區(qū)，我們專門針對從小發(fā)病的支氣管擴張（特別是上葉支擴，或合并ABPA）的患者進(jìn)行囊性纖維化CF的篩查，目前篩查了132例患者，有5.3%（7例）患者確診為囊性纖維化，在7例確診患者中，共有10 種不同的CTRF突變，兩例為突變純合子，其余均為突變復(fù)合雜合子。10種突變中的3種為新突變，6種為歐美人群中不常見的突變，且只有一種突變是歐美人群常見的突變類型。中國人CF患者的CFTR的突變譜與歐美有很大的不同；CF的臨床表現(xiàn)沒有歐美典型，但患者易出現(xiàn)頻繁急性加重，反復(fù)住院，大于2次/年，按重癥支擴的定義，我們篩查的CF患者均屬重癥支擴。也有研究說，中國人群的這種囊性纖維化的病人癥狀相對美國或者是歐洲會輕一些。

體液免疫缺陷占支擴病因比例高達(dá)23.7%，主要表現(xiàn)為IgG2亞型比例下降（7.3%）和患者接種流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌6周后機體無法產(chǎn)生特異性IgG抗體（12.6%），所以表現(xiàn)出反復(fù)的感染。同時按重癥支擴標(biāo)準(zhǔn)，總IgG/A/M全線降低和sIgG缺乏者大多表現(xiàn)為重癥支擴。

中葉或舌葉支擴患者中NTM分離率8~12%，常伴有樹芽征、薄壁空洞、小結(jié)節(jié)和條索影，常見于體型較瘦的人群，這部分病因中重癥的人群也不少（初步統(tǒng)計為72.3%），對于支擴患者痰中找到抗酸桿菌，且病人沒有結(jié)核中毒癥狀的話，那我們需小心是結(jié)核還是非結(jié)核分枝桿菌造成的感染，就要進(jìn)一步進(jìn)行排查。這位病人我們做的痰涂片抗酸是陽性，最后做各種培養(yǎng)明確了他不是結(jié)核，而是非結(jié)核分枝桿菌。

總體上，這種支擴合并NTM的話，大部分它還是有一些臨床特征的，中葉或舌葉支擴為主；常伴有樹芽征、薄壁空洞、小結(jié)節(jié)和條索影。支擴合并NTM中72.3%表現(xiàn)為重癥支擴。

諾卡菌感染常見于免疫功能異常或支擴患者，容易形成肺膿腫和支氣管擴張。諾卡菌感染引起支擴多數(shù)屬重癥支擴?；颊叱７磸?fù)住院加重，有時沒有做一些病原學(xué)的篩查的話，用普通的抗感染效果差，像我們這個病人也是前前后后跑了4、5年，一直沒有控制好，后來病因明確了后，我們治療了半年，病人的情況改善的非常不錯。

常見于鼻咽癌放化療后或腦血管意外的患者，上肺野無支擴，主要是下肺野見樹芽征及支氣管擴張。這種支擴患者相對來說重癥的會少一些（47%）。

長期類風(fēng)關(guān)，近5年類風(fēng)關(guān)病情控制不良，并逐漸出現(xiàn)支氣管擴張，但這種情況引起的重癥也不算多（39%）。

這也會導(dǎo)致重癥支擴，表現(xiàn)為鼻竇炎、支氣管擴張等，容易反復(fù)感染。

支氣管擴張常用的治療手段包括抗生素治療、抗炎治療、促進(jìn)氣道分泌物排出、支氣管舒張劑。

在一項于香港地區(qū)開展的，關(guān)于吸入氟替卡松治療支氣管擴張的研究中，基線痰培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌中最常見的銅綠假單胞菌，其次為流感嗜血桿菌。這一發(fā)現(xiàn)提示了細(xì)菌譜分布特點可能存在地區(qū)差異。[7] 重癥支擴的病人中銅綠的定植或感染比例更高，有的報道顯示可以達(dá)到90%，甚至百分之百！

抗生素治療方案分為短期和長期，英國胸科協(xié)會指南明確提出，每年急性加重3次或以上重癥支擴病人，我們更多是需要長期的治療，長期抗生素的治療又可以分為口服和吸入。

所有的治療方案，不管是吸入還是口服的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，最后得出的結(jié)論都是：半年或者一年的治療方案可以減少患者咳嗽、咳痰癥狀，減少痰量及痰中細(xì)菌的菌落數(shù)；減少急性加重（這也是終極目標(biāo)）；改善生活質(zhì)量。所以，目前重癥支擴提倡長期吸入或口服抗生素的治療方案。

例如，長期的阿奇霉素對支擴急性加重的影響 [8]，它使用的方案是一周用三次，一次500毫克，跟對照組進(jìn)行對比，阿奇霉素的治療組的這種急性加重是明顯低過對照組的。

當(dāng)然它也有些副作用，這我們就要提前預(yù)防。對于這種重癥的支擴，特別是一年急性加重超過三次的，我們首先還是要盡快搞清楚病因，其次是明確病原體 [9]，再盡可能去改善患者的氣道清除能力，進(jìn)行排痰的治療，然后根據(jù)有沒有銅綠的定植、感染來制定治療方案，如有銅綠的定植、感染，首先要有兩周的銅綠根治治療，接下來再三個月到一年的長期口服或者吸入抗生素，這是對我們重癥支擴的病人基本的治療方案。