學醫(yī)在勤奮  臨證貴辨析   路志正

伯父教我誦讀中醫(yī)典籍的方法是：先是低吟，即自念自聽，吟讀數(shù)十遍或百遍之數(shù)，有若流水行云，出口成誦，形成自然記憶。他反對高聲朗讀或強記在心，否則忘卻亦快。低吟之后，要逐漸放慢速度邊讀邊體會文中涵義，所謂“涵味吟誦”，務求弄懂原文?？鬃釉唬骸皩W而不思則罔，思而不學則殆。”逐漸使我認識到背誦和理解之間相輔相成的關系，所謂“讀書百遍，其義自見”。許多名篇大作及中醫(yī)經典都是這時誦讀的，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當年窗下功夫。而且，習慣成自然。晨間如不讀書，則悵然如有所失。朗朗上口，樂在其中。今雖六秩，其趣不減。

切脈，  《內經》有“三部九候”之論，由于種種原因，后世發(fā)展為“獨取寸口”，但實踐之中常感不夠。如大面積燒傷及某些血管病患者，寸口無法切按或無脈，則不僅需“三部九候”進行診脈，甚至凡體表末被灼傷部位，一切可觸到之動脈，皆可切按。如臍間動氣，十二經脈等常可彌補獨取寸口之不足。對于危難重癥欲知其須后吉兇，還須以下部三候(足厥陰、足少陰、足太陰)中診視，即古人謂之枝葉雖萎，而樹根猶榮也。

如汪昂《增補本草備要》，黃柏治口瘡下小注云：“治口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術、甘草補土之虛，干姜散火之標，甚加附于，或噙官桂以引火歸元?！?/p>

又如枳殼條下，方士進瘦胎飲；蛤粉條下，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐，李防御治之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末，產風血運用華佗愈風散(荊芥穗)，陽明頭目昏痛用都梁丸(白芷)，胃氣痛用良附丸等等，至今仍為醫(yī)家所習用。

得氣感應，多先從穴下反射到押手上的一瞬間，刺手針下的沉、緊、酸、麻、脹感隨之而至。

濕證，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，隨其所在而表現(xiàn)不同。除一般特點外，臨證尤應注意其舌脈。舌體多胖大，質呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤，脈多濡緩細澀。應注意通、化、滲三法。“通”乃溫通或流通之意。因濕性重濁，最易阻遏氣機，故宜杏、蔻、橘、桔等調理宣通三焦氣機之品，更重在調理脾胃之升降。“化”則應注意濕邪之轉化。溫化寒濕時忌用大辛大熱，以免過燥傷陰而化熱；清化濕熱則忌大苦大寒，以防濕邪凝滯或過傷脾陽而寒化。“滲”指以淡滲或苦滲之品引濕下行，所謂“治濕不利小便，非其治也”。當然，治濕還應和健脾、溫肺、益腎合用，方為治本之圖。

冠心病，醫(yī)家多以通陽宣痹之瓜蔞薤白劑取效，或從氣血淤阻以活血化淤收功。我治一冠心病房室傳導阻滯患者，前醫(yī)曾選用宣痹通陽，益氣養(yǎng)血、活血化淤之劑及擴冠等西藥而效不顯。觀其胸悶皖痞、惡心欲吐、口粘、口干不喜飲、頭暈目眩、舌胖嫩、脈濡緩等見證，顯系濕濁中阻，郁遏心陽所致。遂以運脾祛濕、芳香化濁法，藥用藿蘇梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。

“發(fā)作性睡病”，中醫(yī)稱“多寐”、“嗜臥”。究其因，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地或素有茶癖或暴飲無度而致水濕停漬，困遏脾陽，證以肢體酸困、沉倦無力、胸脘痞悶為主，苔多白膩，脈來濡緩。治宜芳香化濁、燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主，苔白質淡，脈多沉弱。治宜健脾益氣以醒牌困，方用六君子湯加砂仁等治之。余用此法，曾治愈多例病者。

   “腦震蕩后遺癥”，近人多以活血化淤入手，這僅是治法之一。殊不知腦為清靈之府，跌仆驚恐，最易引起氣機逆亂，而變生痰濕。痰濕擾亂清空，則頭痛、頭暈、麻木、惡心嘔吐，諸證叢生。我治療此類病證，除一般常用之乎肝熄風、鎮(zhèn)靜安神、活血化淤法之外，尚多從痰濕考慮，以溫膽湯化裁，亦每多效驗。

   我舉以上數(shù)例，說明濕邪為害，傷人甚廣，不獨南方多見，北方亦未可忽視。

如“多寐”一證，雖常見以上幾種，但亦未可概論。嘗在門診治一“發(fā)作性睡病”，以其有鼻塞胸悶、痰多粘白、氣短浮腫等見證，辨為肺氣失宣，鼻竅不利所致，競以疏風宣肺、清氣化痰法得效。藥用蒼耳子、白芷、桔梗、前胡、法夏、陳皮、黃芩、牛蒡子、竹茄、黛蛤散、六一散、蘆根等五十余劑而治愈。說明肺竅不利亦可引起嗜眠，豈可盡歸于脾濕、膽熱哉

   嘗治一婦，乳中結核累然，乳頭時滲清水，兩乳發(fā)脹，胸脅脹滿掣痛，經期尤甚，診其脈象沉弦，舌苔薄白。西醫(yī)診為“乳腺副腺增生癥”。一醫(yī)以其炎癥從火，予以清熱解毒之劑。藥后更覺胸悶不舒，脘痞納呆，遂轉求余治。蓋乳頭屬足厥陰，乳房屬足陽明。當其五七之年，陽明脈衰，兼之憂思（圭心）怒，肝失條達，而致肝木侮土，氣血痰濕膠結不化致成‘乳癖”之病。其因在于氣滯，證屬肝脾不和。遵“木郁達之”之旨，予舒肝健脾，解郁通絡之治。用醋柴胡、青蒿、橘葉、丹皮、桅子、當歸、白術、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五診，月余而平。

曾治一“周期性發(fā)熱”病者韓某，一九七六年十月開始發(fā)熱，每月一次，持續(xù)3—5天，體溫38，5—39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，經檢查為免疫機能缺陷，雖中西治療，未能根除，遂求診于余。見其體瘦面黃，面目無神，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚，脈沉取無力。診為元氣虛、陰火盛、營衛(wèi)不足之證。以補中益氣湯加首鳥、鱉甲、牛膝為治，半月而愈，隨訪至今，末再復發(fā)。

我學習中的幾點體會  蔣潔塵

所謂“經方”、“時方”，同樣來自實踐，用之得當，均有良效。

又《醫(yī)學廣筆記》與《陸氏三世醫(yī)驗》均曾提及朱遠齋其人。朱氏擅長攻下，有自制“潤字丸”一方，屢以攻下愈重證，深受丁長孺(《醫(yī)學廣筆記》之編者)及陸?zhàn)B愚之贊揚

專門搜討治療方法的醫(yī)籍，頗為少見。日本丹波元堅編著的《藥治通義》編審精當，持論平正，收集得也很完備，值得參閱。

學習方劑不可限于背誦歌訣，呆記藥味，亦不只是了解其適應癥，重要的是要理解其方義。

《醫(yī)學讀書記》中“補中益氣湯、六味地黃丸合論”值得一提。論中謂：“氣虛者，氣多陷而不舉，故補中益氣湯用參、芪、術、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者每每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥味厚體重者補陰益精，而以茯苓、澤瀉、甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛，所以利滯氣；氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤猶補中之有升、柴，補中之有陳皮，猶六味之有丹皮也。其參、芪、歸、術、甘草，猶地黃、茱萸、山藥也。法雖不同而理可通也?！蔽闹杏蟹治?，有比較，闡述堪稱透辟簡練，讀之深受啟迪，實屬上乘方解。總之，學習方劑，必須細心情究，深明方義，  方可舉一反三，逐步提高。

使方而不使于方: 一是“醫(yī)貴多方”，需熟悉前人的各類成方。所謂熟悉，決非死記藥味，重點在于從理、法上加深理解，對每一個病證至少要牢記五個以上的方劑。臨床實踐，要注意必須“執(zhí)方”，切忌“湊藥”。一般來說，理法方藥這四個方面要求面面俱到。醫(yī)案中有本《謝映廬醫(yī)案》，該書的一個特點是“處方用藥，善于選用成方”。它在每一則醫(yī)案的后面，都附有一至兩個其所本的成方，而且不偏執(zhí)經方、時方，對初學者來說，此書允稱為最好的醫(yī)案范本，值得閱讀。二是學習各家方解，要善于比較、分抓從而鑒別高下，擇善而從。