張錫純，清末民初中醫(yī)學(xué)大家，中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一。張氏精研醫(yī)理，衷中參西，實踐求真，發(fā)明創(chuàng)新，在傷寒、溫病及藥物等學(xué)科有卓越建樹，對外感熱病，尋外因更強調(diào)內(nèi)外因的結(jié)合；治療上重扶正，時刻以祛邪不傷正為念；理論上發(fā)皇《內(nèi)經(jīng)》旨意，融合傷寒與溫病學(xué)說并多有創(chuàng)見；臨證組方，師古而不泥古，推陳出新，用藥頗具心得，筆者在學(xué)習(xí)之余，對張氏在外感熱病方面的學(xué)術(shù)思想歸納以下：

一、詳審病因，重內(nèi)外結(jié)合

行醫(yī)之道，貴于能識本源。如醫(yī)者不能審明病因病機，即使用藥皆遵《本經(jīng)》，也難以取效，甚至?xí)诱`病情、隕人性命。張氏深諳此理，非常重視審辨病因病機，如張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄. 復(fù)相臣哲嗣毅武書》中所述：“一證之隨時跟變，始終原不一致，貴以吾人之精神息息與病機相處。若少涉粗心，不能細審病機，即可誤人性命?！?】”，張氏著作中所錄制的每一醫(yī)案必先列病因，詳述患者發(fā)病經(jīng)過，進而推演其病機，最后羅列方藥。對病因病機的審察，張氏可謂細致入微、慎之重之，既細審?fù)庖?，又重視?nèi)因，強調(diào)內(nèi)因的主導(dǎo)作用，重視內(nèi)外因結(jié)合致病在發(fā)病中的重要性，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載劉氏少陰溫病案，患者發(fā)熱，脈細微，精神昏憒，閉目蜷縮，煩人言語，張氏認為病因為內(nèi)蘊實熱、冬傷于寒，加之冬不藏精，腎陰素虧，寒伏于三焦隨春令陽回而化熱，且乘精虧不藏而竄入少陰，致腎陰心陽不能相濟，成“熱邪深陷，氣化隔閡之侯”，用坎離互根湯加減（生石膏、野臺參、生地黃、山藥、玄參、沙參、甘草、鮮茅根）治之而愈【2】。又如 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第三期第六卷》載一婦人得溫病，咽疼，舌強直，心中熱且渴，飲水不止，但脈竟沉細異常，肌膚亦不發(fā)熱，張氏知溫病多受于冬，至春而發(fā)，其病機自內(nèi)向外，此婦人之脈竟沉細異常，乃因病機郁而不能外達之故，若醫(yī)者要以其脈沉細而不敢用涼藥，必然誤事，故張氏舍脈從癥而以寒解湯（生石膏、知母、連翹、蟬蛻）加減治之【3】。此等審因辨證仔細，藥證相應(yīng)之醫(yī)案，于其著述中比比皆是，由此可見其對詳審病機，內(nèi)外因結(jié)合的重視。

二、培護正氣，扶正以祛邪人之身與天地相應(yīng)，天地之間，凜乎正氣，人之性命昺于正氣。《素問·刺法論篇第七十二》曰“正氣內(nèi)存，邪不可干”，《素問·評熱病論篇第三十三》曰：“邪之所湊，其氣必虛”,故人身必因陰陽失和，正氣動蕩，邪所伺以入，病乃由生。張錫純深刻領(lǐng)會《內(nèi)經(jīng)》原旨，臨癥莫不重視正氣，細辨陰陽所虛之處，用藥調(diào)理陰陽，培護正氣，扶正以祛邪，雖診治外感疾病也多佐扶正之品，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“無論是春溫還是風(fēng)溫，如兼有陰虛者，當發(fā)其表，皆宜佐之滋陰之品，峻補真陰，濟陰以應(yīng)其陽……【4】”。在運用汗法療以溫病時，獨樹“陰陽和而后有汗”之論，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”【5】。張錫純培護正氣以驅(qū)外邪的理念貫徹于外感熱病治療的始終，如治療太陽表虛有汗的桂枝湯證，張氏主張在桂枝湯基礎(chǔ)上加生黃芪、防風(fēng)、知母而成加味桂枝代粥湯，認為“桂枝湯證既因大氣虛損，致衛(wèi)氣漫散，邪得越衛(wèi)而侵營，故于服藥之后，即啜熱粥，能補助胸中大氣以勝邪，兼能宣通姜桂以祛邪……加黃芪升補大氣，以代粥補益之力，防風(fēng)宣通營衛(wèi)以代粥發(fā)表之力【6】”。對少陰傷寒始得脈沉腹痛者，在運用仲景麻黃附子細辛湯時加溫暖補益之品，如熟地、山藥、山萸肉、干姜、丁香等，由此可見，張氏可謂參透《內(nèi)經(jīng)》“正虛邪乘”及“精神內(nèi)守，病安從來”深意者也。三、發(fā)皇古意，理法貴創(chuàng)新

歷代大醫(yī)莫不以《靈》、《素》、《傷寒》、《本經(jīng)》為師，力求醫(yī)道精進。張錫純于中醫(yī)之途，對古人所傳，有所依循，藥學(xué)尊《神農(nóng)本草經(jīng)》，醫(yī)理尊《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，但他以實事求是、去粗存精的態(tài)度傳承醫(yī)術(shù)，每立一方，每用一藥，莫無不詳加考證，臨證細心體會，如對石膏經(jīng)考證和臨床驗證，認定煅用則失去寒性，不可用于熱病，欲用于熱病必須用生石膏，且可以研末吞服，對外感實熱重證欲求速效須放膽重用，張氏稱其療效奇佳，“直同金丹”。

張氏精研《內(nèi)經(jīng)》，驗之臨床，有所感悟，創(chuàng)立了“大氣之論”。大氣者，天一生水，臟系命門，少火生氣，息息萌動，乾元資始之氣，合水谷之氣，至胸中，獨名大氣，能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)；若有受外感，病情日久，耗損真陰，腎不納氣，或用藥不當，過用疏泄破氣之品，亦能成為大氣下陷之危證；如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門》中所錄之醫(yī)案【7】，患者因懼其母譴謫，又受外感，而成溫病；溫邪本就耗氣傷陰，再加上懼其母譴謫，《內(nèi)經(jīng)》有云“恐則氣下”，“驚則氣亂”，故成溫病而兼大氣下陷之癥，其治療以白虎加人參湯為基，以生地易知母，山藥代粳米以扶陰，萸肉以救氣分之上脫；隨后更以升麻、黃芪、沙參麥冬等升補氣分，而使患者痊愈。

張氏運用《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”、“陰平陽秘”理論于外感熱病診治中，創(chuàng)造性地闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》旨意，其論述可補偏救弊，其治法可垂范后世，如對《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒春必病溫”和“冬不藏精春必病溫”，他結(jié)合天人合一的理論進行闡述，條理分明，令人耳目一新，認為“冬令嚴寒之氣為寒水司天之正氣，特其氣嚴寒過甚，或人居處衣服欠暖，或冒霜雪而出外營生，即不能御此氣耳”，感而即發(fā)者即為傷寒，感而不能即病，邪氣潛伏于三焦脂膜之中，阻礙氣化之升降流通，暗生內(nèi)熱，至春回陽生，觸發(fā)其熱，或更薄受外感以激發(fā)其熱，則熱則內(nèi)發(fā)而成溫?。弧岸徊鼐?，必有陰虛，所生之熱積于臟腑，而其為外感所拘束而發(fā)動，與內(nèi)蘊實熱者同也”?！岸徊鼐?，其腎臟虛損，伏氣乘虛而竄入少陰……其熱郁于中而肌膚卻無甚熱，其在冬令，為少陰傷寒，即少陰證，初得宜治以黃連阿膠湯者也，在春令即為少陰溫病，而愚治此證，恒用白虎加人參湯，以生地黃代知母，生懷山藥代粳米，更先用鮮白茅根三兩煎湯以之代水煎藥【8】”。對溫病脈陽浮而陰不應(yīng)，不能作汗者，運用熟地、阿膠等大補真陰之品，加雞子黃增少陰之液，助少陰之氣上達，而使內(nèi)陷之邪熱外透，而立清補少陰之法門【9】；對陰虛內(nèi)熱患者，師《周易》泰卦，采天地交泰之意，創(chuàng)知母、黃芪藥對以清虛熱。

張氏對不合醫(yī)理的學(xué)說大膽提出異議，如對解釋桂枝湯證的“營分虛損即與外界相感召”及方有執(zhí)提出的太陽病“風(fēng)傷衛(wèi)”、“寒傷營”、之說予以糾正，認為“人之營衛(wèi)，皆為周身之外廓，衛(wèi)譬則郭也，營譬則城也，有衛(wèi)以為營之外圍，外感之邪，何能越衛(wèi)而傷營呼？蓋人之胸中大氣，息息與衛(wèi)氣相關(guān)，大氣充滿于胸中………捍御外感，使不得著體，即或著體，亦止中于衛(wèi)，而不中于營，此理固顯然也，………究之，風(fēng)寒原不相離，即系傷風(fēng)，其中原挾有寒氣，若但中于衛(wèi)則亦能閉汗矣，故所用桂枝湯中，不但以祛風(fēng)為務(wù)，而兼有散寒之功也【10】”。

鼠疫之病，無論西醫(yī)中醫(yī)并無特效治法，張氏于臨床察覺，患鼠疫癥之初起者，心莫不煩躁，脈細微且數(shù)兼遲，精神頹敗異常，目閉神昏，口舌發(fā)干且舌無苔如鏡，其人咳嗽咽痛，肺燥之極，可至腐爛嘔血【11】，正與少陰熱證之重者同。有鑒于此，張氏從少陰病黃連阿膠湯變通出少陰清補法，創(chuàng)立了坎離互根湯（生石膏、玄參、生淮山藥、甘草、野臺參、鮮白茅根、生雞子黃），治療肺鼠疫癥，取得較好療效。對肺癆一病，西人、東人皆視為至險之癥，張氏臨癥四十余年，治愈此病甚多，經(jīng)其悉心研究，將肺癆治法分為自腎傳肺者、自肺傳腎者及肺腎交病而累及脾胃者三類，其治療分別以大滋真陰為主佐以清肺理痰、治以清肺理痰為主佐以滋補真陰和肺腎雙補兼顧脾胃【12】。

由此可見，張氏于古人治法不單有所尊，更有發(fā)揮；其于醫(yī)理也多有創(chuàng)新，實為難能可貴。

四、組方尚簡，用藥多發(fā)明

     用藥者如之用兵，用兵之道不在多少，在勇與精。張錫純臨證疏方，向來崇尚精簡。就其著述《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書所羅列之臨證診療藥方而言，所用藥味鮮有多于十五者；張氏認為臨證用藥，需以能對癥、能醫(yī)病為主，若藥味繁多錯雜，非但如有幸治愈難究系何藥之功，更難驗藥力之實際。其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中述及：“醫(yī)家常用之藥，愚恒不用，其不常用者，愚恒喜用。蓋用藥以能治病為宗旨……【13】”，張氏所用之藥皆為其有所領(lǐng)會之品，其用藥之體會亦多有發(fā)明，如他用白虎加人參湯，恒以玄參代知母，生山藥代粳米，取其滋陰生水，調(diào)補少陰之意，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門》中溫病兼勞力過度之醫(yī)案【14】，案中患者因臟腑間先有積熱，后因勞力過度肝腎陰分受損，又遭外感所襲，故張氏即以白虎加人參湯，易以玄參代知母，生山藥代粳米，因“玄參色黑，味甘微苦，性涼多液，為清補腎經(jīng)之藥，又能益腎水以滋肝木【15】”，以之代知母可滋肝腎，清虛熱，達到于退熱中兼扶正氣之效。

張氏組方用藥也貫徹著他衷中參西的思想，吸取當時西醫(yī)藥的成果，大膽組方，創(chuàng)立諸多中西藥合方和藥對，如石膏阿司匹林湯、餾水石膏飲等，前者只石膏與阿司匹林相伍，治療外感熱病，猩紅熱、痧疹等見周身壯熱口渴、苔黃、脈洪滑者，認為阿司匹林最善發(fā)表，可為透發(fā)痧疹之無上妙藥，其涼散之力盡透于外，化作汗液而不復(fù)留中，陽明胃熱未成腑實者亦可用；后者即前方加甘草，用蒸餾水煎藥，治療胸中先有蘊熱，兼外感溫邪，胸中煩悶異常，喘息，脈浮洪有力，舌苔白而未黃者，屬于外感風(fēng)寒者，可加麻黃而去阿司匹林。他對西藥的藥效也創(chuàng)新性地用中醫(yī)的性味歸經(jīng)和產(chǎn)地特征進行解釋，如對西藥雞納霜，他認為“用雞納樹皮熬煉成霜，其樹生于南美洲，煉霜以其皮金黃者為上，制以鹽酸名鹽酸規(guī)尼涅，其性尤涼，為其為樹皮之液煉成，故能入三焦外達腠理而發(fā)汗，三焦為少陽之府，故又能入脅下搜剔瘧邪之根蒂也”。

張氏對藥物的發(fā)明多見于他的“藥物”一章中，對79味中藥逐一詳解，引經(jīng)據(jù)典又結(jié)合臨床體會，豐富和發(fā)展了中藥學(xué)的內(nèi)容，如對石膏一藥，他認為“其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內(nèi)傷外感用之皆效”，其退熱特點是“逐熱外出，是以將石膏煎服之后，能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出……具有發(fā)表之性，以之煮湯又直如清水，服后其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出。”薄荷，原為溫病解表最良之藥，張氏經(jīng)考證認為“薄荷古原名苛，以之作疏，不以之作藥，本經(jīng)、別錄皆未載之，之唐時始列于藥品，是以傷寒論諸方未有用薄荷者”，張氏巧將麻杏石甘湯、大青龍湯之麻黃改為薄荷，用治療溫病，認為“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平，少用則涼，其力能內(nèi)透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)，服之能透發(fā)涼汗，為溫病宜汗解者之要藥”，而提出“溫病發(fā)汗用薄荷，猶傷寒發(fā)汗用麻黃”之妙論【16】。再如寒溫外感諸癥，大病瘥后不能自復(fù)，虛汗淋漓，甚至勢危欲脫，發(fā)明山萸肉之用，以之代參、術(shù)、芪斂汗救脫，認為“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又能通利九竅流通血脈……且斂正氣不斂邪氣【17】……其補益氣分之力遠不如參，而其挽救氣分之上脫則遠勝于參，恒因肝之疏泄過甚而上脫，重用萸肉以斂肝使之不復(fù)疏泄，則元氣之欲上脫者即可不脫”。由上可察，張氏臨床組方崇簡，用藥貴精，多發(fā)古人所未發(fā)，遺高論于后世。

張錫純于西醫(yī)東漸之時，不但將中西醫(yī)博采兼收，并且實踐求是，精研創(chuàng)新，在外感熱病因證論治等方面無不有所發(fā)明，于藥性的體會和活用更勝于古人，其所發(fā)明之論、之方，至今留傳不衰，其書、其術(shù)將永遠成為中醫(yī)后學(xué)的圭匕。

本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/1141180094/blog/1410387943