解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 作者：王茂強　 

文章號：W106967  

2015-4-27 11:30:08    

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見疾病，文獻報道50歲以上男性發(fā)病率>50％，80歲以上男性發(fā)病率達到90％。BPH導致膀胱出口梗阻、排尿困難（下尿路阻塞癥狀，LUTS），最終引起膀胱和腎臟損害。目前，治療BPH的主要方法有藥物、外科手術和微技術療等，均有一定的局限性。保守治療BPH的藥物有α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑，這2種藥物可單獨應用或聯(lián)合應用，能一定程度減輕阻塞癥狀一線治療措施，適宜于中等程度的下尿路阻塞，但需要長期用藥、有一定副作用。外科手術切除前列腺包括開放手術和經(jīng)尿道切除（TURP），前者是治療BPH的體積>80-100 g的標準技術，而TURP是治療BPH的體積<80 g的標準技術。外科治療療效確切，但創(chuàng)傷較大，存在住院時間較長、術后疼痛不適、有一定比率的并發(fā)癥（尿道感染、尿道狹窄、術后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障礙）發(fā)生率等問題。各種微創(chuàng)技術，包括激光消融、經(jīng)尿道微波消融、經(jīng)尿道RFA、經(jīng)皮穿刺冷凍/ RFA等的臨床應用報道較多，試圖替代傳統(tǒng)外科治療、降低治療的風險，取得了一定的效果，但目前在療效、并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)濟耗費、安全性等綜合評估上，尚無任何一種微創(chuàng)治療技術被證實優(yōu)于TURP。

前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）為治療BPH提供了一種新的選擇。目前PAE在歐美已經(jīng)得到了一定范圍的應用，介入放射學醫(yī)師在充分熟悉盆腔血管解剖和應用技術適當?shù)那闆r下，PAE的安全性高、無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。PAE后患者可停用藥物治療、下尿路阻塞癥狀可持續(xù)改善，對于需要外科治療的巨大前列腺增生亦有較好療效，近-中期臨床有效率達80-90％。PAE被視為近年介入放射學的重要進展，其治療價值和意義類似于采用子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤，有良好的應用前景。PAE在國內也有臨床應用報道，但關注度尚不夠。筆者根據(jù)本單位的PAE經(jīng)驗、結合復習文獻、就有關值得關注的幾個問題做一概述。

一、關于前列腺動脈的解剖

PAE的關鍵技術之一是辨認前列腺動脈，以避免誤栓前列腺周圍的正常血管（如膀胱動脈、陰莖海綿體動脈和直腸動脈等）。解剖學專著對前列腺動脈的描述大多一筆帶過，謂之“發(fā)自膀胱動脈、膀胱下動脈或陰部內-直腸動脈”。近年解剖學期刊文獻對前列腺動脈的研究大多基于對非前列腺增生的尸體標本觀察，敘述多不一致，包括發(fā)自膀胱下動脈（inferior vesical artery）41.5％、陰部內動脈（internal pudendal artery）26.4％、臍動脈（umbilical artery）15.1％、閉孔動脈（obturator artery）5.7％、臀下動脈（inferior gluteal artery）1.9％、髂內動脈（internal iliac artery）9.4％；其他尚有膀胱上動脈、直腸下動脈等。由于受離體標本變形、非生理性硅膠灌注技術及正常前列腺動脈細小等因素的影響，尸體解剖觀察的前列腺動脈與活體、尤其是前列腺增生狀態(tài)下的前列腺動脈是不一致的。

葡萄牙里斯本大學的Bilhim T等用CT增強血管成像（CTA）和血管造影術(DSA)對75例（均為擬做PAE的BPH患者）、150側盆腔動脈做了比較細致分析，發(fā)現(xiàn)：一側盆腔有2支及2支以上（2-4支）前列腺動脈者占43％，單支者57％；前列腺動脈起源于陰部內動脈中-遠段占34.1％、與膀胱上動脈共干起源20.1％、臀下動脈-陰部內動脈干17.8％、閉孔動脈17.8％、與直腸下動脈共干8.4％；少見起源包括臀下動脈3.7％，副陰部內動脈1.9％，臀上動脈1.4％。另外，有近60％的前列腺動脈與其他動脈分支（膀胱、直腸、閉孔、陰部內、對側前列腺、臀上/下、副陰部內動脈等）存在吻合支。

作者單位（301醫(yī)院）用DSA、聯(lián)合旋轉血管造影和CB-CT（cone-beam CT）對117例（112例BPH、5例腫瘤）患者的前列腺動脈及相鄰近動脈進行觀察，所見與Bilhim T報道的主要差別有：(1)前列腺動脈高位起源（直接發(fā)自髂內動脈前干4.3％，或陰部內動脈起始部17.1％、臀下-陰部內動脈干起始部18.2％、膀胱上動脈29.1％，相當于骶髂關節(jié)的下緣水平）占大多數(shù)（68.7％）、這是一個最大特點、也是尋找前列腺動脈的標志；(2)發(fā)自陰部內動脈中-遠段占25.6％、顯著低于Bilhim T報道；(3)發(fā)自閉孔動脈（3.0％）、直腸動脈（2.7％）顯著低于葡萄牙學者的報道。(4)前列腺動脈與其他動脈分支之間的吻合支出現(xiàn)頻次與注射對比劑的壓力有關、用較高壓力注入對比劑可導致非生理性吻合支顯影。是觀測方法的不同、還是種族不同造成的上述結果差異，尚有待于進一步研究。

無論是活體還是離體研究、無論前列腺動脈起源的差別，但最終供應前列腺（抵達前列腺邊緣）的動脈有兩個部分（支）：前外側支（anterior-lateral branch）和后外側支（posterior-lateral branch），前者是供應前列腺中央部分和BPH結節(jié)的血管、多為優(yōu)勢供血血管，是理想的栓塞動脈；而后外側支主要供應前列腺周邊部分，向后可與直腸-精囊腺動脈交通。

    二、栓塞材料選擇

關于PAE的最適宜栓塞材料，目前尚無一致意見。理論上，凡可用于子宮動脈栓塞術（UAE）治療子宮肌瘤的材料均適用于PAE；但由于子宮肌瘤的血管構筑（血管直徑、密度、螺旋樣類型等）與前列腺增生癥的血管結構存在差別，故PAE不宜簡單套用UAE技術。

目前，巴西、葡萄牙、美國、英國、法國、意大利等作者報道所用的栓塞材料各異，有用PVA顆粒（100-200μm，顆粒不可變形、不能被吸收的聚乙烯材料，以葡萄牙為代表）者，也有用聚丙烯微球或類似材料顆粒（巴西：100-500μm Embosphere Microspheres [Biosphere Medical, Roissy, France]；USA：100–400μm Embozene [CeloNova, SanAntonio,Texas])，后者柔軟、可變形?；谒ㄈ麗盒阅[瘤和肝臟血管瘤的成功經(jīng)驗，獲得腫瘤或病變缺血壞死的基本條件是：徹底栓塞腫瘤的微小血管、避免側枝或交通支形成，破壞腫瘤血管的內皮細胞、誘發(fā)血栓形成，避免再通。因此，栓塞前列腺動脈的顆粒應該是直徑以≤100 μm為宜，材料性質應該是柔軟、可變形者，以利于充盈整個血管床；理論上，用更小的顆粒(10-50μm)栓塞可能獲得更多的組織壞死，但經(jīng)交通支誤栓鄰近器官是一值得關注的問題。

除了栓塞顆粒的大小外，比較不同類型的栓塞材料的療效，也是值得重視的工作。需要強調的是，有些材料雖然可以用于血管內栓塞治療血管畸形（如無水酒精、其他血管硬化劑、碘油、膠類等），但不宜盲目用于PAE。

三、關于PAE適應證

BPH是一常見的?？萍膊?，開展PAE必須有泌尿外科醫(yī)師的協(xié)助和支持，其中有些BPH相關的?？菩詸z查（如IPSS[international prostate symptom score]國際前列腺癥狀評分、QOL score[quality of life assessment, QOL]生活質量評分、尿流率peak urinary flow[Qmax]和IIEF score[International Index of Erectile Function]等）必須由?？漆t(yī)師或經(jīng)過?？朴柧毜尼t(yī)師實施。

歐美推薦的PAE適應證：年齡>50歲, 明確為BPH所致的中-重度癥狀(IPSS>18、生活質量評分[QoL]>3、尿流速率<12 mL/sec、伴有或不伴有急性尿潴留)、經(jīng)藥物治療6個月以上效果不佳、前列腺體積>40g、有外科或微創(chuàng)外科治療指征者。需要做穿刺活檢的情況：臨床檢查（指診）、MRI或超聲波懷疑前列腺癌，PSA>4.0 ng/mL。不推薦指征：前列腺或膀胱惡性腫瘤（以止血或姑息性治療者不是絕對禁忌證）；巨大膀胱憩室（>5 cm）、巨大結石（>2 cm）；腎臟功能失代償；急性尿路感染；神經(jīng)源性膀胱和逼尿肌功能異常；尿道狹窄；不能糾正的凝血機能障礙；其他做介入診療的情況。

由于目前PAE的療效尚存在諸多不確定因素（見后），除了以上基本原則外，筆者就PAE的適應證和禁忌癥強調如下：(1)當前作為一補充性技術，PAE適宜于患者有明顯癥狀、藥物治療無效、且不適宜外科或其他治療方法者；(2)PAE對保守治療效果不佳的BPH相關出血是一成熟技術，也適宜富血管性、外科治療高風險巨大BPH（PAE可降低術中大出血并發(fā)癥）；(3)存在嚴重動脈粥樣硬化、髂動脈嚴重迂曲者不是PAE的絕對禁忌證。另外，BPH所致的癥狀包括尿急、尿頻、夜尿次數(shù)增多、排尿困難、尿失禁、血尿、腎積水等，PAE能夠使那些癥狀獲益或改善，需要進一步界定。從我們有限的經(jīng)驗看，PAE對BPH導致的急性尿潴留以及排尿困難、血尿等阻狀療效明確。

四、關于PAE的療效評價

傳統(tǒng)評價治療BPH所致LUTS療效的參數(shù)有主觀性指標（如IPSS, QoL，IIEF）和客觀性指標（如尿流動力學指標[Qmax、膀胱殘余尿量、壓力參數(shù)等]，PSA，前列腺體積等），但不是所有的參數(shù)均獲得改善方視為有效。在臨床實踐中，通常選擇1-3項參數(shù)（如IPSS, QoL，Qmax）評價某一種技術的治療效果。一般將患者治療后的主觀感受（IPSS, QoL）作為主要的評價指標；而實驗室檢查（如PSA）和影像學檢查（如超聲波、MRI）僅作為參考指標、而不是必要指標。

目前，對PAE臨床療效評價的標準尚不一致，這也是泌尿外科學界對PAE質疑點之一。哪些參數(shù)或指標適宜評價PAE療效？需要有能夠接受的行業(yè)標準。葡萄牙里斯本大學Pisco JM等采用主觀指標（IPSS降低25％或者總分<18< span="">分；Qol至少降低1分或總分≤3分）。巴西圣保羅大學Carnevale FC等定義臨床成功的指征為：急性尿潴留患者，于PAE后能夠撤除導尿管、接近正常排尿；IPSS及 QoL明顯改善、無重要并發(fā)癥。美國Bagala S等采用美國泌尿外科學會（AUA）評分系統(tǒng)（類似QoL）、術后降低3分視為臨床治療成功。最近，美國介入放射學(SIR，JVIR, 2014,25:1349)在對PAE述評中提到用IPSS（主觀指標）和Qmax（客觀指標）是評價PAE臨床療效的適宜指標、與歐洲泌尿外科學會的建議一致，筆者單位也提倡采用此建議。

關于PAE后前列腺體積變化的問題：(1)PAE后前列腺體積縮小率15％-40％（平均約30％；大多數(shù)<30< span="">％），遠比用同樣的技術栓塞子宮肌瘤后整個子宮縮小程度（50％-60％）低，原因尚不清楚，說明還有進一步探索的必要；(2)文獻報道，PAE后患者的臨床癥狀改善情況、尿流動力學變化與前列腺體積縮小程度不完全一致：雖然PAE后前列腺體積有明確縮小、但癥狀無改善，PAE后前列腺體積無變化、但癥狀卻明顯改善；說明PAE后前列腺體積縮小不是緩解癥狀的單一因素，其他因素如栓塞后前列腺血流減少（激素水平降低）導致前列腺組織學改變、張力變化等可能影響膀胱的排空。基于同樣的原因，有學者提出PAE后產生的心理因素也不可忽視（PAE是否真有效？），甚至提出用安慰劑與PAE做對照研究的設想。

五、PAE的技術難點和挑戰(zhàn)

(一)對前列腺動脈解剖的認識、認知尚有一定局限性，除了前列腺動脈的起源以存在爭議外，對參與前列腺供血的動脈是多支還是非生理性交通支（僅在病理情況下開放）尚不明了。

(二)高齡患者多存在比較嚴重的髂動脈粥樣硬化、動脈迂曲、狹窄阻塞等，是PAE的主要技術難點之一，約有10％患者存在前列腺動脈開口狹窄、開口處成直角甚至銳角使超選擇性插管十分困難。 

(三)約有5％-10％的患者于PAE術中僅能找見一側盆腔的前列腺動脈，此情況并不是真正的一側前列腺動脈缺如或發(fā)育不良，而是因前列腺動脈過于細小、嚴重狹窄、起源變異等因素而未能顯示前列腺動脈。此情況下不得不實施單側PAE。文獻報道，栓塞單側PAE的臨床癥狀緩解率達52.6％、前列腺體積平均縮小率15％；但筆者單位的經(jīng)驗是僅約1/3單側PAE患者術后癥狀有所緩解，其中半數(shù)于6個月內癥狀反復至栓塞前水平。因此不能認為單側PAE是完全性技術成功（單側優(yōu)勢供血、一側前列腺動脈不發(fā)育等情況除外）。

(四)栓塞后再通（癥狀復發(fā)）問題：這是影響中-遠期療效不可忽視的問題。巴西學者報道PAE后癥狀復發(fā)的發(fā)生率約5％。筆者對10例做第二次PAE（第一次PAE后癥狀改善不明顯8例，第一次PAE后癥狀曾一度緩解、術后3，6個月復發(fā)2例）的資料分析發(fā)現(xiàn)：單側栓塞（首次未能找見另外一側前列腺動脈2例、夾層或痙攣造成一側前列腺動脈過早閉塞2例），雖然栓塞兩側前列腺動脈、但漏栓塞其中1支前列腺動脈（均為后外側支，4例），側枝形成（首次栓塞的前列腺動脈完全閉塞、栓塞技術適當，但有多支細小側枝形成供應前列腺2例）是第一次PAE失敗的原因。其中，如何避免供應前列腺的側枝建立是一影響PAE中-遠期療效的焦點和難點。 

六、與其他治療方法的比較

(一)與傳統(tǒng)開放性外科手術和TURP相比，PAE的優(yōu)勢有哪些？無需全麻或腰麻、不經(jīng)過尿道途徑、無出血風險、住院時間短甚至無需住院、可重復治療、不存在傳統(tǒng)開放性外科手術和TURP的常見并發(fā)癥（尿道狹窄、術后疼痛、尿失禁、性功能障）等是PAE的優(yōu)勢；而客觀有效率偏低、影響療效的因素較多、遠期療效的不確定性等是當前PAE的問題。

(二)需要客觀比較PAE與HoLEP的療效：HoLEP（鈥激光前列腺剜除術）被認為是與TURP療效等同、甚至優(yōu)于 TURP的技術，其特點是不受前列腺體積大小的限制（TURP適宜于體積< 80mL者），剔除前列腺組織的效率高、并發(fā)癥發(fā)生率較低也是HoLEP的優(yōu)勢。雖然PAE也不受前列腺體積大小的限制，但總體而言，前列腺體積愈大、血液供應愈豐富，則技術和臨床成功率愈高。

(三)需要與其他微創(chuàng)技術進行比較：治療BPH的微創(chuàng)技術尚有經(jīng)皮穿刺微波、射頻、冷凍等。文獻報道，在既往應用的各種微創(chuàng)技術近期療效優(yōu)良，但約25％的患者在2年內需要接受TURP，因為這些微創(chuàng)技術治療后維持療效的時間有限。需要觀察PAE后2年以上的療效。

小結：

用PAE治療BPH被視為近年泌尿外科和介入放射學的重要進展之一，其治療價值和意義被認為類似于采用子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤, 但尚有不同聲音（主要來自泌尿外科學界），目前啟動較大范圍的普及應用尚有一定限度和困難。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，目前PAE作為一種補充治療技術，可選擇性用于藥物治療失敗、影響生活質量、無外科治療指征、不適宜其他微創(chuàng)（如TURP, HoLEP，微波等）治療的患者。從目前大樣本報道資料看，即使應用技術適當、選擇的栓塞材料適宜，PAE后前列腺的縮小程度有限（大多數(shù)約30％）、臨床有效率70％～80％，與用同樣的方法栓塞子宮肌瘤的縮小幅度（60-70％）和臨床療效（90-95％）有差別；隨訪2年以上的LUTS癥狀復發(fā)、血管再通、新生前列腺結節(jié)等，也是值得關注的問題。

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