文/深圳市溫馨社工服務(wù)中心 王成婷

2018年6月24日，位于寶安區(qū)海華社區(qū)黨群服務(wù)中心三樓舉行危機干預心理骨干培育項目。本次由廣州醫(yī)科大學附屬腦殼醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師，心理治療師彭紅軍主講《成人、兒童應(yīng)激障礙的識別和干預》課程。彭老師告訴我們，他主要是從醫(yī)學重大、心理學、社會學角度來分析。首先解釋了應(yīng)激障礙又稱為應(yīng)激反應(yīng)綜合癥是指人在心理、生理上不能有效應(yīng)對自身由于各種突如其來的，并給人的心理或者生理帶來重大影響的事件，例如戰(zhàn)爭、火災(zāi)、水災(zāi)、地震、傳染病流行、重大交通事故等災(zāi)難發(fā)生所導致的各種心理反應(yīng)，應(yīng)激障礙癥也叫應(yīng)激相關(guān)障礙。

一、識別急性應(yīng)激、慢性應(yīng)激及過度壓力造成的后果

應(yīng)激障礙癥又分為急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙。彭老師講了急性應(yīng)激表現(xiàn)為意識范圍狹隘，定向障礙，言語缺乏條理和感知遲鈍持續(xù)數(shù)小時至一周，1個月內(nèi)緩解；慢性應(yīng)激表現(xiàn)為持續(xù)性的，不斷的，長期的壓力導致動力不足就有可以出現(xiàn)抑郁癥和狂躁癥。慢性應(yīng)激在日常當中常常來自于我們的工作、學習等方面長期的壓力。有人說“我們一路與壓力抗爭，不斷成長；壓力可以轉(zhuǎn)換為動力，幫助人成功；壓力也可能是最后一根稻草，將人給擊垮?！比说膲毫拖駨椈梢粯?，一天一天的拉著，拉到彈簧的彈性也沒有到最后彈簧被拉斷了，人也就夸了。那么人沒有了壓力就是好事情嗎？不是的，沒有了壓力，人也就沒有前進的動力，就會感到無聊無所事事，所以說凡事都要適量，工作或者學習的時候都要勞逸結(jié)合，不要過度不然就很容易產(chǎn)生問題?；钪胬凼且环N亞健康狀況，據(jù)統(tǒng)計：在中國處于亞健康狀態(tài)的人已經(jīng)超過七億，占全國總?cè)丝诘?0%以上。

圖1.壓力指數(shù)

想到未來感覺壓力很大占58.8%，是其他三項百分比最高的，是壓力指數(shù)的一半。壓力過度的表現(xiàn)有入睡困難可能出現(xiàn)狂躁，早醒并且情緒不良約到晚上越興奮可能會出現(xiàn)抑郁。

你健康嗎？根據(jù)自己情況核對是否符合“五快三好”，如果你基本上符合，那么說明你還是挺健康的。其中“五快”為吃得快、走得快、說得快、睡得快還有便得快，“三好”指的是良好的個性、良好的處世能力、良好的人際關(guān)系。

美國精神病學家Holmes等對5000多人進行社會調(diào)查，把人類社會生活中遭受到的生活危機歸納并劃分等級，編制了一張生活事件心理應(yīng)激評定表圖2。該評定表列出了43種生活變化事件，并且以生活變化事件單位LCU為指標加以評分。

圖2.生活應(yīng)激事件量表（SRRS）

圖2當中，他們在一組研究中發(fā)現(xiàn)LCU與10年內(nèi)的重大健康變化有關(guān)變化事件配偶死亡，LCU100。夫妻分居和親密家庭成員喪亡，LCU各為65和63等。

接下來，過度壓力會對我們身心造成怎樣的后果呢？首先來看一下應(yīng)激相互作用系統(tǒng)整合模式圖。

圖3.應(yīng)激相互作用系統(tǒng)整合模式圖

圖3.分別從應(yīng)激源、中介因素、應(yīng)激反應(yīng)和反應(yīng)結(jié)局四個部分來解釋人們遇到出現(xiàn)以上生活事件時候，這四部分在這個過程中是怎么處理生活事件的，適應(yīng)又是如何？不適應(yīng)又出現(xiàn)哪些心身疾病、精神疾??？

舉個例子一位80歲李奶奶在生活事件中配偶死亡，這對于李奶奶來說屬于應(yīng)激源，通過人類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)然后李奶奶中介因素有認知評價、人格特征、應(yīng)對方式、健康狀態(tài)、遺傳素質(zhì)和社會支持，都會影響到李奶奶的心身緊張狀態(tài)，心理行為和生理都出現(xiàn)了反應(yīng)，我們說的應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)局分別有兩個適應(yīng)配偶死亡（或者看開了生老病死）那么就屬于健康的。不適應(yīng)狀態(tài)就出現(xiàn)心身疾病、精神疾病這兩個疾病都是互相受到影響的。心身疾病有：高血壓、冠心病、消化性崩潰等。精神疾病有焦慮、抑郁、強迫、驚恐和急慢性應(yīng)激障礙。

二、應(yīng)激致病的生物學機制

應(yīng)激對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響（HPA軸），HPA軸主要維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)答。內(nèi)分泌系統(tǒng)在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、適應(yīng)外環(huán)境變化和調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育及生殖中具有重要作用，與精神活動和行為也有密切關(guān)系。CRF促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子是機體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵因子，并且與多種精神疾病有關(guān)。CRF分泌亢進會導致如抑郁癥、焦慮癥和精神性厭食癥；CRF分泌不足則會導致阿爾捷海默病、帕金森病。

圖4.應(yīng)激對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響（HPA軸）

三、兒童創(chuàng)傷可能重要的病理基礎(chǔ)

兒童創(chuàng)傷為廣義和狹義之分，廣義為軀體虐待、性虐待、情感及言語的虐待、忽略、社會剝奪、災(zāi)亂、家庭功能失調(diào)（如家庭暴力、分離、喪親等）；狹義為軀體虐待、軀體忽略（餓了沒東西吃，誤吞，燙傷，冷了沒有衣服穿等）、情緒虐待、情緒忽略、性虐待等。在主體和客體里被忽略，是創(chuàng)傷最嚴重的，主體找不到自我存在感，邊緣人障礙缺少依賴感。 

表1.精神障礙患者中兒童創(chuàng)傷發(fā)生率59% -100% (Read etal., 2005).

四、童年創(chuàng)傷致病的生物學機制

圖5.病理機制（From C. B. Nemeroff, 2000）

癥狀表型為：遺傳易感性與早期創(chuàng)傷事件相互作用易損性表型。其中早期創(chuàng)傷事件功能表型為HPA軸活性、炎性因子活性喚醒驚厥，基因表型為 與BDNF、5-THLLR、FKBP5、EK22/23多態(tài)性的相互作用近期負性生活事件導致精神心理問題的出現(xiàn)。

兒童創(chuàng)傷導致腦結(jié)構(gòu)及功能的改變，1.兒童期創(chuàng)傷可導致成年期海馬及內(nèi)側(cè)前額葉灰質(zhì)密度下降 （BIOL PSYCHIATRY 2012;63:398-405）。2.兒童情感忽略與左內(nèi)側(cè)前額葉灰質(zhì)體積降低密切相關(guān)（ARCH GENPSYCHIATRY/VOL65 (NO. 4), APR 2012）。3.當從患沒患抑郁癥的角度對被試進行分類時，海馬體積未發(fā)現(xiàn)差異；但從是否伴有兒童期創(chuàng)傷角度進行分類時，發(fā)現(xiàn)海馬體積存在顯著性差異(Psychoneuro endocrinology2008 33, 693-710)。4.Martin H.等報告兒童忽略與胼胝體局部體積減小有關(guān) (Psychiatry Research: Neuroimaging 162 （2013）39–49)。5.Dillon DG發(fā)現(xiàn)兒童期創(chuàng)傷導致成年期左側(cè)基底結(jié)功能失調(diào)(Biological Psychiatry. 2009;66(3):206-213)。6.動物實驗發(fā)現(xiàn)不良飼養(yǎng)環(huán)境（如母嬰分離）可導致邊緣結(jié)構(gòu)（杏仁核及海馬）及內(nèi)側(cè)前額葉的損害(ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL65 (NO. 4), APR 2008)。

五、童年創(chuàng)傷致病的臨床心理學機制

兒童心理成長分為依戀，分離，依戀的過程，親密關(guān)系從嬰兒時期開始培養(yǎng)，嬰兒剛剛出生還是一種混沌狀態(tài)，分不清主體和客體，在嬰兒的意識里和母親是共存，母嬰依戀是重要的標志；到了嬰兒八個月后，會認生能夠分辨出“誰是媽媽”；母親與嬰兒最好3歲之前不要分離嬰兒3歲之前缺乏客體，嬰兒通過游戲形成社會性感情聯(lián)結(jié)，這個時期也是伙伴關(guān)系發(fā)展自我意識的萌發(fā)；6-12歲學齡前、學齡階段和兒童階段主要是培養(yǎng)自主能力，社會化。

圖6.認知的形成

圖6.認知的形成過程，從家庭關(guān)系一直到成年，童年時期的童年經(jīng)歷是最重要的，童年經(jīng)歷會一直影響到成年。良好的認知就會產(chǎn)生出良好的行為（比如：我是優(yōu)秀的，那么人就會朝著優(yōu)秀方面去努力），反之不良的認知就會出現(xiàn)錯誤的行為（比如：我不是不好的，那么會認為我是多余的，我有罪，沒人愛我。）

六、亞健康人群減壓之道

圖7.正確認識壓力

對亞健康人群減壓之道有以下幾種，首先需要正確認識壓力（圖7）改變不良認知（比如以偏概全，低估正性信息和以偏概全）成熟的應(yīng)對方式，尋求社會支持和減壓技術(shù)的使用。

面對生活事件出現(xiàn)采用成熟的應(yīng)對方式有效解決問題、求助、合理化這三方面值高于0.85；自責、幻想和逃避低于0.25。求助里可以尋找社會支持（家人、朋友、同事、醫(yī)生等）使用到的方法有減壓技術(shù)、內(nèi)觀療法、享受和利用壓力。減壓技巧分為呼吸訓練和放松訓練，內(nèi)觀療法是指活在當下，生活在現(xiàn)在而不擔心未來；不為過去的事情后悔；早晨起來的心理暗示：充分抓住今天；尋找在“今天”可以得到的益處。