強化他汀逆轉(zhuǎn)AS斑塊，降低心血管事件風(fēng)險，助力ASCVD血脂管理

糖果堡寶 2018-06-28

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毋庸置疑，血脂管理是實現(xiàn)心血管疾病拐點早日到來的關(guān)鍵一環(huán)。那么，又該如何正確理解現(xiàn)今血脂管理的焦點問題呢？

來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）具有高死亡率、高致殘率，是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病。其中急性冠脈綜合征（ACS）是導(dǎo)致心血管死亡的的主要病因，而且發(fā)病率在我國逐年增加，給臨床診療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。血脂管理在ACS等心血管疾病防控中具有重要作用，也是臨床醫(yī)生和臨床研究關(guān)注的焦點問題。

近期，《醫(yī)學(xué)界》有幸采訪了上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院魏盟教授、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院曾和松教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院余再新教授，專家們圍繞ACS血脂管理的相關(guān)熱點問題，分享了各自的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗。

形式嚴(yán)峻：ACS患者血脂控制現(xiàn)狀尚不理想

余再新教授采訪視頻

血脂管理是實現(xiàn)ASCVD疾病拐點早日到來的關(guān)鍵一環(huán)。由于他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以顯著減少ASCVD事件，目前已將LDL-C作為降脂治療的首要干預(yù)靶點，但全球范圍內(nèi)ACS患者的LDL-C達標(biāo)情況仍很不理想。大型流行病學(xué)DYSIS研究調(diào)查了世界范圍內(nèi)ACS患者的血脂控制現(xiàn)狀，其結(jié)果顯示，整體ACS人群LDL-C達標(biāo)率入院時為24.8％，ACS事件后4個月也僅為34.4％。

余再新教授認(rèn)為，對于ACS等極高?；颊邞?yīng)力求LDL-C達到低于70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降幅大于50%的理想水平，以期降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后。余教授指出，ACS主要發(fā)生機制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和(或)血管痙攣，引起冠狀動脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞。ACS的罪犯病變通常由不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致狹窄，但狹窄可不嚴(yán)重，ACS患者除罪犯斑塊外，常在同一冠狀動脈的不同節(jié)段或不同的冠狀動脈并存多個不穩(wěn)定斑塊，其導(dǎo)致患者急性期死亡和再發(fā)缺血事件風(fēng)險升高。

基于ACS患者冠狀動脈病變及斑塊的特殊性，促使動脈粥樣硬化（AS）易損斑塊轉(zhuǎn)化成穩(wěn)定斑塊并縮小其體積是減少心血管事件的重要手段。而LDL-C作為斑塊形成的重要因素，降低LDL-C水平可使斑塊脂質(zhì)成分顯著減少，且LDL-C水平越低，斑塊進展越趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)，臨床上可采取更積極的措施如初始治療就給予更為強效的他汀、及時調(diào)整他汀劑量等方法改善LDL-C達標(biāo)率低的現(xiàn)狀。

回歸本源：穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)AS斑塊，降低心血管事件發(fā)生率

曾和松教授采訪視頻

穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊對降低心血管事件發(fā)生率和患者死亡率具有重要作用，大幅降低LDL-C可延緩甚至逆轉(zhuǎn)AS斑塊，曾和松教授在采訪中向我們介紹并分享了相關(guān)研究及其臨床啟示。

里程碑式的ASTEROID研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀40 mg治療使LDL-C較基線水平降低53.2%（P＜0.001）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）較基線水平升高14.7%（P＜0.001）；在病變最嚴(yán)重的10 mm亞節(jié)段，患者AS斑塊總體積縮小9.1%，78.1%的患者出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)；整段目標(biāo)血管AS斑塊總體積縮小的中位數(shù)為6.8%。首次證實了強化降脂可顯著逆轉(zhuǎn)冠心病患者動脈管壁的脂質(zhì)斑塊沉積。

此外，SATURN研究顯示強化他汀治療可大幅降低LDL-C水平，且顯著逆轉(zhuǎn)目標(biāo)冠狀動脈內(nèi)AS斑塊，瑞舒伐他汀40 mg與阿托伐他汀80 mg的LDL-C水平分別降至62.6 mg/dl vs. 70.2 mg/dl（P ＜0.01），且瑞舒伐他汀縮小AS斑塊的作用更明顯（-6.39 mm³ vs. -4.42 mm³，P =0.01）。

而METEOR研究還為他汀治療延緩頸動脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT）進展提供了重要依據(jù)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)高強度瑞舒伐他汀治療可使cIMT以每年0.0014 mm的速度消退，提示他汀治療可延緩AS進展，為患者帶來更好的長期獲益。正是基于這一研究結(jié)果，美國FDA于2007年批準(zhǔn)了瑞舒伐他汀延緩AS進展的適應(yīng)證。

曾和松教授強調(diào)，臨床上對ACS患者他汀治療強度的選擇，需要結(jié)合對斑塊的理解，從目前的研究結(jié)果看來，選擇合理范圍內(nèi)的較高他汀劑量更有利于斑塊控制和患者預(yù)后改善。

權(quán)威指南：強化他汀治療，助力ASCVD血脂管理

魏盟教授采訪視頻

他汀類藥物擁有廣泛的抗ASCVD循證證據(jù)，是ASCVD血脂管理的基石藥物，近年來多項國內(nèi)外血脂指南更新一致認(rèn)為強化他汀是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素。相關(guān)研究也證實，他汀治療降低LDL-C可顯著降低患者的心血管事件風(fēng)險和全因死亡率，ACS患者強化降脂還能進一步降低主要心血管事件風(fēng)險，帶來更多獲益。

魏盟教授表示，膽固醇理論和降低LDL-C水平的理念得到越來越多的研究證實，為強效他汀的應(yīng)用提供了更多依據(jù)。臨床實踐中，他汀治療應(yīng)優(yōu)先考慮其降低LDL-C的療效，同時關(guān)注安全性，并根據(jù)患者具體情況確定合理的藥物劑量，在患者耐受的情況下鼓勵長期應(yīng)用，以降低ASCVD事件發(fā)生率和改善患者預(yù)后。而瑞舒伐他汀不僅療效顯著，20mg可降低LDL-C達55%；同時，HOPE-3等研究也為瑞舒伐他汀臨床長期應(yīng)用的安全性提供了證據(jù)。

在他汀治療的安全性方面，主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝的他汀可能與經(jīng)CYP3A4代謝的藥物發(fā)生相互作用，導(dǎo)致肌病、肝臟損害和橫紋肌溶解風(fēng)險增加。瑞舒伐他汀不經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，在HOPE-3研究長達5.6年的隨訪觀察中，未增加患者肌病、橫紋肌溶解和新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，安全性和耐受性良好，是ASCVD血脂管理中他汀類藥物的理想選擇。