臨床資料：本研究病例為2014年８月至2016年1月診斷為BPPV(參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉分會2007年BPPV診斷標準)，符合難治性BPPV的13例患者，其中女８例，男5例，31~72(54.6９±11.62)歲。使用美國ＭＭＴ紅外視頻眼震記錄儀記錄眼震，完善聽力學、前庭功能及耳功能等檢查，頭部外傷完善顳骨ＣＴ檢查以明確半規(guī)管損傷，完善顱腦MRI排除中樞系統(tǒng)器質性病變。

治療方法：

手法復位治療方法　 后半規(guī)管BPPV，采用Epley法或Semont法復位治療；水平半規(guī)管BPPV，采用Gufoni法、Barbecue法或Lempert法復位治療；前半規(guī)管BPPV，采用Yacovino法復位治療。

Brandt-Daroff習服訓練   ①患者直立坐于床邊，雙腿自然下垂；②迅速向右側側臥床上，面部向對側前上方轉45°，雙腿自然下垂于床邊，待眩暈消失后30ｓ坐起，如果患者沒有眩暈感覺，則靜止30ｓ坐起；③直立坐于床邊，雙腿自然垂于床邊；④坐立床邊待眩暈消失30ｓ后進行下一動作，如果患者沒有眩暈感覺，則直接進行下一動作；⑤－⑥迅速向對側躺下，待眩暈消失后30ｓ后坐起，如果患者沒有眩暈感覺，則靜止30ｓ后坐起，兩側交替進行。全套練習每日3次，根據(jù)患者癥狀及耐受情況，每次重復6~10次。

療效評估　 ①治愈和改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震消失或減輕；②無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕。

13例難治性BPPV患者中，頭部外傷6例，突發(fā)性聾3例，前庭神經(jīng)炎2例，偏頭痛性眩暈1例，梅尼埃病1例。13例難治性BPPV的類型不同，離地性水平管BPPV6例，后半規(guī)管BPPV3例，其他4例。難治性BPPV類型中無前半規(guī)管BPPV，其中4例患者多次發(fā)作眼震不一致，有時表現(xiàn)為后半規(guī)管BPPV，有時表現(xiàn)為水平半規(guī)管BPPV。

13例難治性BPPV在積極治療伴隨疾病的同時，通過手法復位治療，11例(８4.6％)患者治愈，隨訪1年無再發(fā)作，2例(15.4％)頭部外傷引起的BPPV無效，1例后半規(guī)管、1例水平半規(guī)管BPPV，患者無法忍受反復發(fā)作性眩暈，自行至他院就診，隨訪得知在他院行半規(guī)管堵塞術手術治療，術后效果好，隨訪1年無再發(fā)作。

難治性BPPV病因目前不明確，從我們的研究可以看出難治性BPPV多為繼發(fā)性，頭部外傷為最相關因素，另外與偏頭痛性眩暈、突發(fā)性聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎相關。既往有報道難治性BPPV還與與骨質疏松、糖尿病相關。Ｏｔｓｕｋａ等認為多半規(guī)管BPPV及耳石粘附壺腹帽是難治性BPPV的可能原因。Ｐａｒｎｅｓ等認為不可脫落的壺腹嵴頂結石是離地性水平BPPV難治性的原因。而難治性BPPV伴隨有突發(fā)性聾考慮內(nèi)耳缺血引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙，但很難解釋在突發(fā)性聾治愈后仍然有患側或對側的BPPV反復發(fā)作，其機制需進一步的研究。而BPPV合并有梅尼埃病考慮可能因內(nèi)耳內(nèi)淋巴循環(huán)異常引起。內(nèi)淋巴積水導致橢圓囊和球囊斑損傷，引起耳石釋放入內(nèi)淋巴，內(nèi)耳積水未解除將導致BPPV的反復發(fā)作。Horii等通過三維快速穩(wěn)態(tài)進動系列MRI及三維Ｔ2加權系列，發(fā)現(xiàn)難治性BPPV半規(guī)管狹窄或充盈缺損較正常人比例高，認為可能是難治性BPPV的原因。故在治療難治性BPPV時，需分析其病因相關因素，積極治療伴隨疾病。當然，根據(jù)位置試驗正確判斷受累半規(guī)管，采用適合的手法復位治療是關鍵。本組有4例反復發(fā)作表現(xiàn)為不同半規(guī)管受累，可能與復位時發(fā)生耳石異位有關，也可能在最初是多半規(guī)管受累而未正確診斷，尚需進一步研究明確原因。

本研究結果認為，離地性水平半規(guī)管BPPV最常見，正如以上分析，可能與不可脫落的壺腹嵴頂結石有關。即使經(jīng)過反復脫石及復位治療，粘附壺腹嵴頂結石可能仍無法復位。本組2例外傷性引起的難治性BPPV患者經(jīng)保守治療效果欠佳，行半規(guī)管堵塞術后得到治愈。目前已有報道，在難治性后半規(guī)管BPPV及水平半規(guī)管BPPV的治療中，半規(guī)管堵塞術安全有效。當然，手術治療不能作為首選治療，對于診斷明確的受累半規(guī)管，且反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質量的病例可考慮行半規(guī)管堵塞術等手術治療。

Brandt-Daroff康復訓練在BPPV中的治療有著重要作用，已有較多報道在不同類別的BPPV治療中有著良好的療效，且在復位后的殘余頭暈治療中有重要的作用。本研究在積極治療相關因素伴隨疾病的同時，選擇正確的手法復位方法，并聯(lián)合康復治療，大部分難治性BPPV治療效果好。

在臨床中遇到難治性BPPV，與中樞性疾病鑒別非常重要。蔣子棟等報道，23例難治性BPPV中后確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤1例，Horii等研究14例難治性離地性水平半規(guī)管BPPV中后確定有2例是脊髓小腦變性。故難治性BPPV需完善顱腦MRI等相關檢查，排除中樞病變，以免誤診。

目前，難治性BPPV的研究非常少，定義也不明確，最新的BPPV指南中也無難治性BPPV的具體診斷標準，但建議對于診斷清楚、責任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療無效且活動嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管堵塞等手術治療。對于難治性BPPV，仍需我們做更多更深的研究。