上回我們談到了控制性低中心靜脈壓的前世今生，這回我們來聊聊降中心靜脈壓的核心藥物——硝酸甘油。

一、原來你是這樣的硝酸甘油:

《卡普蘭心臟麻醉學》提到：

硝酸甘油（NTG）是一種平滑肌松弛劑，使血管擴張。NTG作為靜脈擴張藥，尤其是在較低血清濃度下就能發(fā)揮作用的機制尚不清楚，但與靜脈對NTG的吸收比動脈更多相關。NTG兩個最重要的作用是全身和局部靜脈擴張（圖10-2）。靜脈擴張可明顯降低靜脈壓，減少回心血量及降低心臟的充盈壓。低劑量的NTG能使靜脈顯著擴張，且靜脈擴張沒有劑量依賴性。靜脈擴張主要副作用是導致內臟系統(tǒng)淤血。小劑量NTG在不改變全身血管阻力（SVR）的情況下，能增加大動脈的擴張性和傳導性，大動脈順應性的改善并不能反映后負荷的降低。大劑量的NTG能擴張小動脈和阻力血管，降低后負荷和血壓。NTG首先降低前負荷，同時能維持穩(wěn)定的全身灌注壓。然而，在低血容量的情況下，大劑量的NTG能顯著降低全身血壓，使其降至危險水平，在動脈血管擴張劑量時可能出現(xiàn)反射性心率增快。NTG靜脈注射后血藥濃度很快達到高峰，動脈擴張劑量很快導致低血壓的出現(xiàn)。如果不知患者的容量狀態(tài)，建議初始劑量為5-10ug/min。劑量達到50ug/min時臨床上可見明顯的動脈擴張。停藥后2-5min藥物迅速消除。

總之：1.在對肝葉切除術患者進行控制性低中心靜脈壓時，我們應選用低劑量泵注硝酸甘油，劑量低于50μg/min（標準配制泵注劑量成人50kg小于10ml/h）。2.泵注硝酸甘油同時控制液體輸注，患者常易因硝酸甘油擴張容量血管回心血量減少，有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)心排量下降血壓降低，心率代償性增快，此時心肌耗氧增加氧供減少，若心率增快仍無法代償因容量不足而導致的心輸出量減少，可能會出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，進而引起全身重要臟器灌注不足及氧供需比例失調，加之內臟容量血管淤血，乳酸堆積嚴重可致內環(huán)境紊亂。

二、泵注硝酸甘油時，出現(xiàn)低血壓怎么辦？

肝動脈血管壁含有α1、α2和β2腎上腺素受體，而門靜脈只有α受體；將腎上腺素直接注入肝動脈引起雙相反應，最初引起血管收縮（α受體興奮），然后血管擴張（β受體興奮）；而將腎上腺素注入門靜脈時只引起血管收縮（α受體作用）。

因此，臨床中我們降中心靜脈壓時，若泵注硝酸甘油同時又控制液體輸注量，或患者本身容量不足的情況下，如出現(xiàn)血壓下降血流動力學不穩(wěn)，可同時泵注去甲腎上腺素，一來興奮α受體，肝動脈及門靜脈血管收縮出血減少；二可使β受體興奮下腔靜脈擴張，增加內臟-下腔靜脈壓力差，促進內臟靜脈血液回流，既可增加回心血量，緩解因前負荷不足導致的血壓降低，同時又減輕了內臟靜脈系統(tǒng)淤血，減少乳酸生成及腸道水腫。

附：硝酸甘油標準配制及用法：