主要診斷選擇舉例 1、中年男性，反復(fù)發(fā)熱10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的并發(fā)癥，故以病因診斷為主要診斷。 主要診斷：肺炎克雷伯菌敗血癥 其他診斷：膿毒性休克 2、5歲男童，頭痛10天加重伴發(fā)熱5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。 主要診斷：病毒性腦膜炎 其他診斷：法洛氏四聯(lián)癥 3、患者因腦梗死后癱瘓臥床3年，導(dǎo)致臀部及雙下肢皮膚潰爛，褥瘡創(chuàng)面占總面積5%，入院后在全麻下行臀部/骶尾部及左下肢擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)+自體皮膚移植術(shù)。主要治療疾病為主要診斷。 主要診斷：III級(jí)褥瘡 其他診斷：腦梗死后遺癥 4、患者男，77歲，患高血壓，因“發(fā)現(xiàn)右腮腺無(wú)痛性腫物1年余”入院，行“腮腺淺葉腫物切除+鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)后病理：多形性腺瘤內(nèi)癌 。本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療選擇腫瘤為主要診斷。 主要診斷：右側(cè)腮腺癌 其它診斷：高血壓 病理診斷：多形性腺瘤內(nèi)癌 5、患者因肺癌于2014-06-09在我院行“右肺中上葉切除+心包部分切除術(shù)”。本次入院后完善相關(guān)情況，行第一輪力撲素240mgdl+奈達(dá)鉑120mgdl方案化療。本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行化療時(shí)，選擇惡性腫瘤化療為主要診斷。 主要診斷：惡性腫瘤術(shù)后化療 其他診斷：肺惡性腫瘤 6、患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭虺榇と朐海朐簳r(shí)間短，原因不清…病因不清體征為主要診斷。 主要診斷：抽搐 7、患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院?；颊呒韧L(fēng)濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭…治療目的為主要診斷。 主要診斷：慢性心力衰竭 其他診斷：冠心病 8、患者男性，57歲，因車(chē)禍外傷12小時(shí)入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)予右側(cè)股骨干骨折固定等治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 主要診斷：小腸破裂 其他診斷：右側(cè)股骨干骨折 9、產(chǎn)科并發(fā)癥作為主要診斷 （1）因胎兒相對(duì)頭盆不稱(chēng)，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。(產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥) 主要診斷：持續(xù)性枕后位梗阻分娩 其他診斷：孕40周 孕1產(chǎn)1 單胎活產(chǎn) 手術(shù)及操作：剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口 （2）患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)(產(chǎn)前并發(fā)癥) 主要診斷：重度子癇前期 其他診斷：孕41周 孕1產(chǎn)1 單胎活產(chǎn) 手術(shù)及操作：剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口
10、多個(gè)診斷的綜合編碼 （1）糖尿病——糖尿病多并發(fā)癥 診斷：2型糖尿病腎病 2型糖尿病眼病 2型糖尿病神經(jīng)病變 主要診斷：2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥 E11.7 （2）HIV病 診斷：非霍奇金淋巴瘤 巨細(xì)胞病毒感染 艾滋病 主要診斷：艾滋病導(dǎo)致非霍奇金淋巴瘤伴有巨細(xì)胞病毒感染 B22.7 （3）多處損傷 診斷：顱腦損傷 硬膜外血腫 骨盆骨折 腰椎骨折 創(chuàng)傷性休克 急診入院2天，搶救無(wú)效死亡 主要診斷：多發(fā)傷 T06.8（多部位的特指損傷） 根據(jù)實(shí)際情況而定，對(duì)哪個(gè)疾病投入治療最多選擇哪個(gè)疾病作為主要診斷。 |
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