校審：耿智隆 本期編輯：張拴軍

服用抗凝藥的病人麻醉該如何管理？一直是麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手問題。因?yàn)槭褂每鼓幍幕颊咝袇^(qū)域麻醉，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增大。

近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多，這對麻醉醫(yī)生圍術(shù)期的麻醉管理提出了更高的要求。

臨床建議CHA2D2S-VASc評分大于等于4分應(yīng)該口服抗凝藥物進(jìn)行抗血栓治療

阿司匹林：COX抑制劑，不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。

氯吡格雷：ADP受體抑制劑，他的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制ADP與血小板P2Y12受體的結(jié)合及激發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。

低分子肝素：具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子IIa活性。LMWH應(yīng)用廣泛，如急性冠脈綜合征，心血管介入治療，血透抗凝，缺血性腦卒中治療，深靜脈血栓的預(yù)防及肺栓塞的治療。

達(dá)比加群：是一種強(qiáng)效、競爭性、可逆性的直接凝血酶因子IIa抑制劑，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。

華法林：通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子II、VII、IX、X的合成發(fā)揮作用。

對于術(shù)前放置冠脈支架的患者，我們在術(shù)前需要了解放置支架的時(shí)間以及支架的類型。

1. 藥物洗脫支架（DES）：（把抑制細(xì)胞增生的藥物涂在支架上，使藥物可以在支架植入后3個(gè)月左右慢慢釋放，保持支架的通暢，避免發(fā)生再狹窄，再狹窄率只有5%-10%）目前放置最多，建議口服雙抗至少6-12個(gè)月。

2. 第一代金屬裸支架（BMS）：（支架上無抑制細(xì)胞增生的藥物涂抹，再狹窄率約10%-20%）建議口服雙抗4周。

接受雙抗治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟、麻醉、血液、外科）會(huì)診選擇優(yōu)化治療策略。

對于術(shù)前口服雙抗的患者，在停用雙抗以后是否需要進(jìn)行“橋接”治療？

答案：是不需要。雙抗藥物屬于抗血小板藥物，低分子肝素屬于抗凝藥物，他們的作用部位不同，作用機(jī)制也不同，所以對于術(shù)前口服雙抗治療的患者只需要評估是否停藥以及停藥時(shí)機(jī)。

肝素：主要通過與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的凝血酶因子II、IX、X、XI、XII的抑制。主要在血管和心臟手術(shù)中使用。

利伐沙班：是一種高選擇性直接抑制Xa的新型口服藥物，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。