患者滿某，男性，72歲。

主訴：咳嗽、咳痰6年余，再發(fā)伴發(fā)熱2周。

現(xiàn)病史：患者6年余前開始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳少量白痰，不伴發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗等不適，常于受涼后出現(xiàn)，平均每年1次，自行口服藥物治療數(shù)天后好轉(zhuǎn)，具體不詳。發(fā)作間期無明顯不適表現(xiàn)。

3年前，曾因再次咳嗽、咳痰就診于外院，行胸部CT：右肺上葉后段及下葉背段支氣管內(nèi)高低混雜密度影填充。行支氣管鏡檢查并取活檢送病理，具體不詳，后未予重視及治療。

入院2周前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白痰、量中等、易咳出，伴喘息、發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無胸痛、咯血等不適。

1周前，就診于我院急診，完善檢查：血常規(guī)：WBC 16.59×10^9/L，血紅蛋白 143g/L，血小板 22 ×10^9/L，中性粒細(xì)胞 85.9%，淋巴細(xì)胞 8.2%，嗜酸性細(xì)胞比例 0.1%；生化：LDH 255U/L，肝腎功能、電解質(zhì)等均正常。胸片：右肺上葉片狀影，考慮炎癥可能，兩肺門增大。診斷「社區(qū)獲得性肺炎」，予左氧氟沙星 0.5g qd靜點(diǎn)聯(lián)合頭孢他啶2g bid靜點(diǎn)及平喘、化痰等治療7天，患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀緩解，復(fù)查胸片：右肺上葉條片影，較前致密，范圍基本同前。因肺部陰影吸收不佳為進(jìn)一步診治入院，起病以來，睡眠、精神、二便可，體重?zé)o明顯變化。

既往史等：高血壓病史兩年余，血壓最高160/90mmHg，不規(guī)律服藥，自訴血壓控制可。青霉素皮試陽性。生于北京市、久居本地。行政工作，無特殊職業(yè)接觸史，無飼養(yǎng)寵物史，起病前無外出旅行史。吸煙史20余年，1包/天，未戒煙。岳母曾患結(jié)核病、具體不詳、與其共同生活1年余（20年前）。

查體：體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：17次/分，血壓：119/66mmHg。體重：85kg，身高：163cm，BMI 31.9kg/㎡。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。無杵狀指，前額、雙手背側(cè)及雙足跟腱部可見紅色角化性斑塊、邊界不清、表面黃色脫屑。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢淺表靜脈曲張，無明顯水腫。

入院后完善檢查：ABG（FiO2 21%）：pH 7.428，PCO2 38.4mmHg，PO2 89.0mmHg，SO2 96.8%，BE 1.2mmol/L，HCO3- 25.5mmol/L；血常規(guī)：WBC 6.34×10^9/L，HB 132g/L，NE 65%，LYM 27%；血沉、尿便常規(guī)、凝血象+D-二聚體、甲功全項(xiàng)、感染八項(xiàng)、生化全項(xiàng)、心肌酶+BNP、均未見明顯異常，痰涂片×2次不合格。ECG：大致正常心電圖。雙下肢動(dòng)脈超聲：雙側(cè)股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈粥樣硬化伴雙側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊，雙側(cè)股動(dòng)脈局部管腔狹窄（43%~57%）。腹部超聲：肝囊腫。下肢深靜脈超聲：血流通暢，未見血栓。

入院后予左氧氟沙星聯(lián)合拉氧頭孢抗感染治療以及鹽酸氨溴索+乙酰半胱氨酸化痰、多索茶堿平喘等治療，患者體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀逐漸緩解，未再發(fā)熱，入院治療1周后行胸部CT增強(qiáng)掃描。

胸部CT掃描：肺窗：氣管前壁及兩側(cè)壁、左右支氣管極其大分支管壁多發(fā)增厚伴鈣化，部分支氣管走形僵硬，管腔變窄，其中右肺上葉后段及下葉背段支氣管內(nèi)見高低混雜密度影填充，未見明確強(qiáng)化。右肺上葉體積縮小，部分呈致密實(shí)變影，內(nèi)見充氣支氣管影；左肺下葉后基底段可見一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約1.2cm（IM49）；雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)?？v膈窗：兩側(cè)胸廓對稱，兩側(cè)肺門、縱隔及兩側(cè)腋窩內(nèi)未見明確腫大淋巴結(jié)。心影未見異常，主動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化；兩側(cè)胸壁軟組織未見異常。

進(jìn)一步完善檢查：T-SPOT.TB：A 0，B 173；24小時(shí)尿蛋白：200mg/24h；腫瘤標(biāo)志物：均正常；ANCA：ANCA-PR3 6.84 (+)，MPO 陰性；自身抗體：ANA 1：100（均質(zhì)型），余均為陰性。行支氣管鏡檢查：氣管、支氣管結(jié)節(jié)樣病變，右上葉、右下葉支氣管狹窄，管壁不均勻增厚。由于鏡下出血較多，未能行病理活檢及介入。

常見癥狀：咳痰、胸痛、咯血、發(fā)熱、呼吸困難，可呈急性、亞急性或慢性病程。2/3患者報(bào)道了犬吠樣咳嗽，咳痰常見；有些患者可咳出干酪樣物質(zhì)或鈣化物質(zhì)（淋巴結(jié)侵蝕氣管，咯石）。

常見影像學(xué)表現(xiàn)：上肺葉浸潤和空洞，伴播散至同側(cè)下肺葉，并可播散至對側(cè)下肺葉上段；支氣管擴(kuò)張；肺不張（右肺中葉和右肺上葉前段常見）。

常見支氣管鏡檢查所見：干酪樣病變、水腫-充血、纖維狹窄、腫塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、非特異表現(xiàn)。支氣管鏡檢查行肺泡灌洗液的涂片、培養(yǎng)和支氣管黏膜活檢有助于診斷。

其他軟骨受累常見：其中外耳炎40%患者起病的表現(xiàn)，90%患者最終會(huì)出現(xiàn)；眼部受累20%患者起病表現(xiàn)，60%患者病程中出現(xiàn)，常見表現(xiàn)為鞏膜炎、角膜潰瘍、葡萄膜炎；另外常見的表現(xiàn)為鞍鼻畸形。心臟、骨關(guān)節(jié)、腎臟受累等亦常見。

臨床表現(xiàn)：一半以上患者表現(xiàn)為喉氣管疾病，表現(xiàn)為聲音嘶啞、失聲、喘鳴、干咳、呼吸困難，甲狀軟骨和氣管前區(qū)域可能存在壓痛，用力吸氣期間「動(dòng)態(tài)性」喉部塌陷和/或呼氣時(shí)氣管塌陷。

影像學(xué)特點(diǎn)：支氣管壁增厚、管腔狹窄和軟骨鈣化，大部分患者可見呼氣相氣道塌陷。

實(shí)驗(yàn)室檢查：疾病活動(dòng)期可見ESR ↑、CRP ↑、WBC/PLT ↑、貧血、EOS ↑、ANA陽性、RF（+），抗II型膠原抗體（+）相對特異；ANCA（+）見于14%患者。

支氣管鏡：氣道顯著受損者風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)密評估。

組織病理學(xué)：軟骨環(huán)發(fā)生病變，從輕度的炎癥到完全被肉芽組織吸收表現(xiàn)不一。

GPA呼吸系統(tǒng)受累：約90%存在鼻、鼻竇或耳部受累；肺部表現(xiàn)可見肺泡出血、肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺病。氣管和支氣管受累：狹窄、腫塊性病變（炎性假瘤）、氣管支氣管軟化和氣管食管瘺。聲門下狹窄是氣管支氣管GPA最常見的表現(xiàn)，報(bào)道的發(fā)生率為8%~50%；

GPA為系統(tǒng)性疾?。撼？梢娔I臟受累、皮膚受累等表現(xiàn)；ANCA特異性較高，PR3陽性；組織活檢：肉芽腫性血管炎，多進(jìn)行腎臟、皮膚、肺活檢。

較少見單獨(dú)氣道受累，約40%的Ⅰ期結(jié)節(jié)病患者和約70%的Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)節(jié)病患者存在支氣管內(nèi)病變；HRCT：支氣管血管束串珠樣增厚或不規(guī)則增厚；支氣管鏡：紅斑或者結(jié)節(jié)、顆粒或鵝卵石樣外觀；組織病理學(xué)：非干酪樣肉芽腫。

由于相關(guān)鑒別診斷均需依賴組織病理學(xué)診斷，故建議患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次爭取獲取病理片，獲取后進(jìn)行病理學(xué)送檢，結(jié)果回報(bào)：（左主支氣管）支氣管組織可見多粉紅色無定形物質(zhì)沉淀，符合淀粉樣變性，淀粉瘤形成。特殊染色結(jié)果：抗酸（-），AB-PAS（-），黏液卡紅（-），masson三色（-），剛果紅（+），PASM（-），PAS（-）。

隨后送檢血尿免疫固定電泳及輕鏈，結(jié)果回報(bào)：尿輕鏈κ 1.87mg/dl↑（<>

針對本患者，后續(xù)進(jìn)行了全身評估檢查如下：

BM：骨髓增生活躍，M:E=2.02:1，粒系原始粒細(xì)胞較多，其它各階段細(xì)胞比值大致正常，嗜酸細(xì)胞可見；紅系原始、晚幼紅細(xì)胞增多分別占2%，15.5%，其他各階段細(xì)胞比值大致正常，成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，無明顯緡錢樣改變；巨核細(xì)胞可見，血小板不少；漿細(xì)胞占2%，吞噬細(xì)胞可見；幼淋巴細(xì)胞占1.5%。

BL：白細(xì)胞數(shù)不少，分類大致正常；成熟紅細(xì)胞輕度大小不等；無明顯緡錢樣改變；血小板不少。診斷：增生性骨髓象。骨髓基因檢測均為陰性。

BM活檢：造血組織增生較活躍，容量比約50%，三系均增生，紅系增生明顯，粒紅比減低，巨核細(xì)胞增生。骨髓中散在漿細(xì)胞浸潤，未見淀粉樣變性，未見癌。免疫組化結(jié)果：MPO（示粒細(xì)胞++），CD235（示紅細(xì)胞+++），CD61（巨核細(xì)胞++），CD34（約3%），CD117（<>

入院ECG大致正常；Holter：竇性心律，56~120(75)bpm；房性早搏，短陣室上性心動(dòng)過速，最快157bpm，持續(xù)4.27s；偶發(fā)室早；未見ST-T動(dòng)態(tài)改變。

監(jiān)測血壓：110~127/60~70mmHg

UCG：房室內(nèi)徑正常，室壁厚度及收縮幅度正常，各瓣膜形態(tài)未見異常，LVEF 60%，二尖瓣E/A<>

心臟MRI：未見明確異常。

尿常規(guī)、腎功能正常，UTP：200mg/24h

肝脾腫大：無

消化道出血、胃輕癱、腸梗阻：無 

無周圍和自主神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、缺血性卒中臨床表現(xiàn)。

無巨舌、「肩墊」征、腕管綜合征表現(xiàn)。

至此，考慮為局灶型淀粉樣變。入院時(shí)發(fā)現(xiàn)患者前額及雙手等部位有皮損，經(jīng)皮膚科會(huì)診，考慮皮損為濕疹，與淀粉樣變無關(guān)。

1、氣管鏡局部介入治療

2、氣管、支氣管局部放療

本例患者由于阻塞性肺炎病情緩解，表示暫不考慮行其他治療，出院繼續(xù)觀察。

 影像科陳起航主任醫(yī)師：

在大氣道分析層面，首先需關(guān)注氣道有無狹窄、其次關(guān)注氣管壁有鈣化，第三關(guān)注有無增厚。

第一，氣道是否狹窄的判定，彌漫病變的標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈弓水平小于1cm，局灶狹窄主要關(guān)注局部形態(tài)是否有向氣道內(nèi)凸起。本患者為多發(fā)局灶性狹窄，需考慮：結(jié)核、淀粉樣變、GPA、氣管支氣管骨化癥、腫瘤。復(fù)發(fā)性多軟骨炎，累及氣道軟骨，多表現(xiàn)為均一增厚，少見多發(fā)局灶狹窄。GPA可以局灶也可以彌漫。另外，氣道乳頭狀瘤并也可以表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、狹窄，但多見于兒童。

第二，需注意是否有鈣化，上述疾病中GPA少見鈣化；結(jié)核活動(dòng)期少見鈣化，慢性期可以出現(xiàn)鈣化；復(fù)發(fā)性多軟骨炎多見軟骨鈣化，氣管軟骨環(huán)是馬蹄形（兩側(cè)及前方），如有馬蹄形鈣化表現(xiàn)，則多為軟骨鈣化，需考慮復(fù)發(fā)性多軟骨炎。氣管支氣管骨化癥也多見軟骨鈣化，但向腔內(nèi)凸起，與復(fù)發(fā)性多軟骨炎相比不甚光滑。向腔內(nèi)凸起的增厚和鈣化需首先考慮淀粉樣變。

 病理科方芳主任醫(yī)師：

淀粉樣變氣管支氣管受累的的病理表現(xiàn)為黏膜下無定型物質(zhì)的沉積，剛果紅染色可程橘紅色，偏振光顯微鏡下觀察可出現(xiàn)蘋果綠雙折光結(jié)晶樣物質(zhì)。電鏡下可見10nm左右微觀微絲樣蛋白。明確淀粉樣病變后，病理檢查還可進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化染色，區(qū)分AA、AL蛋白，以及AL蛋白中κ、λ鏈的鑒別。同時(shí)，病理出現(xiàn)粉紅色無定型物質(zhì)，仍需考慮鑒別診斷。如剛果紅染色為陰性，需要考慮輕鏈沉積病，可以進(jìn)行κ、λ鏈的染色；也需要考慮比較少見的重鏈沉積病。

 呼吸科許小毛主任醫(yī)師：

今天以氣道淀粉樣變的病例為基礎(chǔ)，對導(dǎo)致大氣道病變的疾病進(jìn)行了鑒別。通過充分的討論和專家點(diǎn)評，我們對淀粉樣變、氣管支氣管結(jié)核等疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理表現(xiàn)進(jìn)行充分的探討。希望以后大家遇到大氣道疾病時(shí)能有更清晰的診斷思路。