腎臟是體內(nèi)藥物代謝、排泄的重要器官，當(dāng)腎功能受損時易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。因此醫(yī)師在對腎功能不全病人進(jìn)行藥物治療前，應(yīng)首先了解該藥物的藥代動力學(xué)特點，尤其是藥物的主要代謝途徑。對于主要經(jīng)腎臟排泄或代謝的藥物，因根據(jù)病人的腎功能損傷程度相應(yīng)減少劑量。

腎功能不全病人常有多種合并癥或伴發(fā)疾病，如貧血、高血壓、心功能不全、營養(yǎng)不良，病人常需要長期應(yīng)用多種藥物治療。此外，腎功能不全本身及各種并發(fā)癥常可導(dǎo)致抵抗力下降，使病人極易感染病原微生物，最常見的是細(xì)菌感染，包括普通細(xì)菌和結(jié)核菌感染。因此腎功能不全病人使用抗生素的頻率很高。如果不重視這些病人用藥劑量的調(diào)整，往往會造成藥物蓄積中毒而給病人帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用抗生素中青霉素及頭孢類藥物中毒易誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀，抗結(jié)核藥物異煙肼及胃腸動力藥物如胃復(fù)安、馬叮啉中毒易發(fā)生錐體外系癥狀。

1例中年男性尿毒癥患者，該患者已規(guī)律進(jìn)行血液透析1年半。因為發(fā)生心功能衰竭并發(fā)肺部感染，某醫(yī)院在治療心功能衰竭的同時，給予常規(guī)劑量的青霉素，每日靜脈用藥640萬U。治療第3天，病人肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、出現(xiàn)幻覺、語無倫次、煩躁與淡漠交替發(fā)作，根據(jù)病人的透析情況、心肺功能狀態(tài)，排除了因透析不充分而引起的尿毒癥腦病及缺氧等原因造成的腦病，考慮病人因腎功能衰竭不能排泄出常規(guī)劑量的青霉素，導(dǎo)致藥物蓄積而誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)停藥并增加透析次數(shù)以加速藥物排除，病人精神癥狀逐漸消失。

另一位尿毒癥透析病人，因低熱、盜汗、咳血痰，擬診結(jié)核感染，某醫(yī)院用常規(guī)劑量的異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療。治療2周后病人出現(xiàn)幻視幻聽、言語不清、四肢不自主震顫。在排除其他可能因素后，考慮為利福平蓄積中毒，停藥1周后癥狀逐漸消失。

腎功能不全病人易出現(xiàn)藥物中毒的機(jī)制，除了肌酐清除率下降導(dǎo)致藥物原型排泄減慢外，藥物在肝臟的代謝產(chǎn)物從腎臟排泄減少也可引起代謝產(chǎn)物蓄積中毒。此外，尿毒癥毒素及繼發(fā)的各種內(nèi)環(huán)境紊亂可影響肝臟代謝酶功能，使主要在肝臟代謝分解的藥物清除也下降。以上都導(dǎo)致藥物容易在腎功能不全病人體內(nèi)蓄積。另外，腎功能不全病人體內(nèi)各種內(nèi)環(huán)境紊亂還使病人對藥物的毒性更敏感，從而也使病人的藥物中毒發(fā)生率增加。

應(yīng)重視腎功能不全病人的臨床用藥，注意根據(jù)病人的腎功能損傷程度、藥物的代謝途徑、藥代動力學(xué)特點進(jìn)行相應(yīng)的藥物劑量調(diào)整?？赏ㄟ^減少每次的藥物劑量或延長給藥間隔進(jìn)行調(diào)整，特殊藥物還應(yīng)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測。在保證療效充分的同時，盡量減少藥物不良反應(yīng)，避免藥物中毒事件的發(fā)生。在病人用藥過程中發(fā)生不可解釋的異常病情時，應(yīng)核實藥物劑量是否符合腎功能情況。如確實存在藥物蓄積中毒，應(yīng)立即停藥，采取加速藥物排出或拮抗藥物毒性的治療措施，以利于病人恢復(fù)。