（一）內科綜合治療

原則：目前肝功能衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥 。

1．一般支持治療

(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。

(2)加強病情監(jiān)護。

(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272 k(1500千卡)以上總熱量。

(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子。

(5)注意糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。

(6)注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內感染發(fā)生。

2．針對病因和發(fā)病機制的治療

(1)針對病因治療或特異性治療

① 對HBV DNA陽性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等。但應注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。

② 對于藥物性肝功能衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N 乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝功能衰竭出現(xiàn)前即口服活性炭加NAC靜脈滴注。

③ 毒蕈中毒根據歐美的臨床經驗可應用水飛薊素或青霉素G。

(2)免疫調節(jié)治療

目前對于腎上腺皮質激素在肝功能衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(嚴重酒精性肝炎)等是其適應證。其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。

為調節(jié)肝功能衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α等免疫調節(jié)劑。

(3)促肝細胞生長治療

為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質體等藥物，但療效尚需進一步確認。

(4)其他治療

可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌或內毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。

3．防治并發(fā)癥

(1)肝性腦病：

① 祛除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等(HI)；② 限制蛋白飲食；③ 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，以酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④ 視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸一門冬氨酸等降氨藥物；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥ 人工肝支持治療

(2)腦水腫：

① 有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③ 人工肝支持治療

(3)肝腎綜合征：

① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；② 限制液體入量，24 h總入量不超過尿量加500～700 ml；③ 腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥物，但急性肝功能衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④ 人工肝支持治療。

(4)感染：

① 肝功能衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；② 肝功能衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合應用抗生素，同時可加服微生態(tài)調節(jié)劑。盡可能在應用抗生素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據藥敏結果調整用藥。同時注意防治二重感染。

(5)出血：

① 對門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物)；可用三腔管壓迫止血；或行內鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內科保守治療無效時，可急診手術治療。② 對彌漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。

 (二)人工肝支持治療

1．治療機制和方法

人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效 。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange，PE)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption，PBA)、血液濾過(hemofihration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)、白蛋白透析(albumin dialysis，AD)、血漿濾過透析(plas—madiafiltration，PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(continuous blood purification，CBP)等。由于各種人工肝的原理不同，因此應根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合作用：伴有腦水腫或腎功能衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA 或PE；伴有水、電解質紊亂時，可選用HD或AD(HI)。應注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。

2．適應證

(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA 在20%～40%之間和血小板> 50×10⁹/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝功能衰竭診斷標準，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預。

(2)晚期肝功能衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。

3．相對禁忌證

(1)嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者

(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。

(3)循環(huán)功能衰竭者

(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。

(5)妊娠晚期。

4．并發(fā)癥

人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水、電解質及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據具體情況給予相應處理。

(三)肝移植

肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。

1．適應證

(1)各種原因所致的中晚期肝功能衰竭。經積極內科和人工肝治療效果欠佳。

(2)各種類型的終末期肝硬化。

2．禁忌證

(1)絕對禁忌證

① 難以控制的全身性感染；② 肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④ 合并嚴重的心、腦、肺等重要器官器質性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。

(2)相對禁忌證

① 年齡大于65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉移；③ 合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾??；④ 膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤ 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。

3．移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療

(1)HBV再感染

HBV再感染的預防方案是術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和后較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。

(2)HCV再感染