頰部分區(qū)的發(fā)展

人無法對(duì)感受到的每個(gè)信息都做出反應(yīng)，但卻可以將目標(biāo)信號(hào)和背景信號(hào)區(qū)別開來，當(dāng)眼睛注視面部時(shí)，眼球視物固定點(diǎn)集中于面部各種結(jié)構(gòu)的角度和連接處。面部的標(biāo)記、突出部位、輪廓和色度對(duì)比使得面部形成若干個(gè)區(qū)域，這些分隔開的小區(qū)域叫做局部亞單位或形態(tài)亞單位。局部亞單位理論在面部修復(fù)重建中非常重要，比如在外科手術(shù)時(shí)，就可以根據(jù)皮膚紋理、皺紋、頭發(fā)的特點(diǎn)，盡可能將瘢痕隱藏在面部單位和亞單位的交界處，視覺上給人以接近正常的感覺，這樣的感知心理學(xué)有助于美學(xué)修復(fù)原則的形成，并可幫助外科醫(yī)師成功地對(duì)面部進(jìn)行重塑。

頰部的解剖學(xué)研究

頰部的主要感覺神經(jīng)支配來自三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支，小部分神經(jīng)支配來源于頸前皮神經(jīng)和耳大神經(jīng)，后兩者均來源于頸叢。支配面部淺層肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)主要是面神經(jīng)及其主要分支，咬肌和顳肌主要由三叉神經(jīng)支配。頰部的血液供應(yīng)則主要來自頸外動(dòng)脈發(fā)出的面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和劉曉燕等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，在面頰部被覆軟組織層次中，面中、下部存在不同于皮下脂肪組織的纖維脂肪墊層。纖維脂肪墊分布于皮膚和SMAS之間。當(dāng)頰部缺損深達(dá)脂肪墊以下時(shí)，修復(fù)所需的組織量增加，對(duì)手術(shù)方式的選擇會(huì)產(chǎn)生影響。

頰部缺損的修復(fù)方式

頰部缺損修復(fù)應(yīng)考慮患者的基本情況，缺損的大小和形狀，缺損周圍組織情況及供區(qū)等因素，有吸煙病史或明顯周圍血管病變的患者，采用皮下剝離掀起任意型皮瓣修復(fù)缺損時(shí)易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，鬢角和口角的處理應(yīng)和下瞼一樣慎重，避免造成移位和外翻。修復(fù)過程中避免損傷面神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管。在所有的修復(fù)方式中，切口設(shè)計(jì)應(yīng)沿著皮膚張力線，小的組織缺損區(qū)可以直接拉攏縫合。對(duì)于缺損較深或曾接受放射治療的部位，往往需要應(yīng)用血運(yùn)豐富的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。大面積的全層缺損可應(yīng)用吻合血管的皮瓣游離移植修復(fù)。感染性創(chuàng)面可先行皮片移植加快創(chuàng)面愈合，Ⅱ期行皮瓣移植以獲得最佳外觀效果。由于所有的切口都會(huì)留有不同程度的瘢痕和攣縮，因此，術(shù)前應(yīng)考慮到瘢痕對(duì)鄰近面部結(jié)構(gòu)的影響，避免造成下瞼外翻和口角、鼻翼的移位。供區(qū)的選擇應(yīng)排除創(chuàng)傷、放射性損傷等影響組織移動(dòng)性和血供的因素。

直接縫合

如果頰部缺損面積較小，直接縫合是比較理想的修復(fù)方法，尤其是當(dāng)切口可以被設(shè)計(jì)在皮膚張力線內(nèi)時(shí)，可獲得非常滿意的效果。由于頰部的“貓耳”畸形一般不會(huì)隨時(shí)間推移而自然平復(fù)，因此，可以將切口設(shè)計(jì)成梭形，從而避免切口兩端出現(xiàn)“貓耳”畸形。

皮片移植

早期文獻(xiàn)多報(bào)道應(yīng)用皮片游離移植修復(fù)頰部缺損，方法簡單，多以耳后、鎖骨上作為供皮區(qū)，且可以修復(fù)大面積的頰部缺損。但因皮片顏色、質(zhì)地均與頰部皮膚相差較大，且手術(shù)后遠(yuǎn)期皮片色素沉著明顯，嚴(yán)重影響美觀，目前已很少使用這一方法。

局部皮瓣

頰部的V-Y推進(jìn)皮瓣菱形皮瓣和雙葉皮瓣

鄰位皮瓣

包括了面頸部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣、頸胸部皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、顳肌肌皮瓣等

島狀皮瓣

皮瓣掀起時(shí)帶有皮膚、皮下組織和降眉肌，通過皮下隧道到達(dá)缺損區(qū)。手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，供區(qū)可以直接縫合，形成的瘢痕可被誤認(rèn)為是鼻根部的皺紋。此皮瓣血供可靠，用途廣泛，易于剝離，顏色、厚度均與面部皮膚接近，供區(qū)隱蔽，甚至可以矯正頸部皺紋。耳后皮膚菲薄，皮膚色澤與顏面部接近，位置相對(duì)隱蔽，是修復(fù)頰部創(chuàng)面的理想皮瓣供區(qū)，臨床應(yīng)用以顳淺動(dòng)脈為蒂供血的耳后乳突區(qū)跨區(qū)反流軸型皮瓣、耳后皮下組織蒂皮瓣修復(fù)面頰部缺損，可達(dá)到功能和美學(xué)修復(fù)的雙重效果。

游離皮瓣

大面積和全層頰部皮膚軟組織缺損仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，常需皮瓣游離移植進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)頰部缺損常用腓腸動(dòng)脈穿支皮瓣、橈側(cè)前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣。

擴(kuò)張皮瓣

應(yīng)用內(nèi)置或外置的擴(kuò)張裝置擴(kuò)張病灶周圍正常皮膚，對(duì)頰部缺損修復(fù)有較大用途。在內(nèi)置擴(kuò)張器的使用過程中，多采用額部擴(kuò)張皮瓣和面頰部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頰部缺損。采用額部擴(kuò)張皮瓣時(shí)，應(yīng)用較大容積的皮膚軟組織擴(kuò)張器充分?jǐn)U張整個(gè)額部皮膚，利用一側(cè)滑車上血管為蒂形成皮瓣，或以顳淺血管額支為蒂形成皮瓣，用于修復(fù)眶部、顴部等部位的缺損。采用面頰部擴(kuò)張皮瓣時(shí)，待面頰部皮瓣擴(kuò)張充分后，設(shè)計(jì)合理的切口，將皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)轉(zhuǎn)移，修復(fù)頰部缺損即可。皮膚軟組織擴(kuò)張器的使用，使病變周圍的正常皮膚得到充分利用，術(shù)后皮瓣顏色、質(zhì)地、厚度與周圍正常皮膚更接近。同時(shí)還可降低供區(qū)損傷，易被患者接受。皮膚擴(kuò)張術(shù)需2次手術(shù)，中間有較長的擴(kuò)張注水過程，限制了這一技術(shù)在急診創(chuàng)傷或腫瘤患者中的應(yīng)用。

預(yù)構(gòu)皮瓣

所謂“皮瓣預(yù)構(gòu)”即通過將知名血管或者含有知名血管蒂的筋膜、肌肉等組織移植于原本沒有知名血管存在的部位，或?qū)⑵て?、黏膜、骨或者軟骨等組織移植于含有血管束、血運(yùn)豐富的筋膜、大網(wǎng)膜等組織上，通過血管新生和血循環(huán)改道等方式重新血管化，形成軸型皮瓣，所形成的皮瓣可以按島狀皮瓣或游離皮瓣的形式進(jìn)行移植，用于組織的修復(fù)和重建。預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù)結(jié)合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，可以提供更多的皮瓣面積，有利于供瓣區(qū)的關(guān)閉。缺點(diǎn)在于手術(shù)需多次完成，創(chuàng)傷大。