最近，我在消化內(nèi)科病房實(shí)習(xí)的時(shí)候，遇見了一個(gè)68歲的老先生。老先生近10年來總是有上腹脹、反酸、燒心的感覺，一直沒當(dāng)回事，自己偶爾吃點(diǎn)胃藥，并沒有來看醫(yī)生。直到3天前從晚飯后就一直感到惡心，夜里嘔吐了十多次，第二天來醫(yī)院看病。醫(yī)生給他做了胃鏡，胃鏡下可以看見胃和十二指腸黏膜上有三處潰瘍（圖1），檢測(cè)他的幽門螺桿菌還是陽性的。由于這一次病情比較嚴(yán)重，之前從來沒住過院的他也只能收拾收拾東西和老伴來病房辦手續(xù)了。

?圖1 潰瘍的胃黏膜（來源：Wikipedia）

經(jīng)過10多天的治療，他的癥狀得到了明顯的改善。他臨出院前，我受老師的指示去病房叮囑他，因?yàn)樗杏拈T螺桿菌感染，出院回家后還得按照我們的醫(yī)囑按時(shí)服用根治幽門螺桿菌藥物，還要定期來醫(yī)院復(fù)查胃鏡和幽門螺桿菌試驗(yàn)。

在笑著點(diǎn)點(diǎn)頭之后，爺爺也對(duì)我講了講他的疑惑和擔(dān)心：“大夫，那是不是我感染了這個(gè)幽門螺桿菌，以后就會(huì)得胃癌？”我用了10分鐘時(shí)間仔細(xì)地向他解釋了幽門螺桿菌和胃潰瘍、胃癌的關(guān)系，順便安撫了他的緊張情緒，他和老伴聽完頓時(shí)輕松了許多，笑著感謝了我一番。

走出病房的時(shí)候，我意識(shí)到許多非醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友可能都會(huì)有相同或類似的疑惑，因此想借此機(jī)會(huì)和大家細(xì)細(xì)地聊一聊幽門螺桿菌及其衍生的出的其他相關(guān)話題。

談起胃癌，我們一定都不陌生。胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的癌癥之一，但其發(fā)病率（incidence）因地理區(qū)域而不同（圖2），東亞、東歐和南美洲發(fā)病率最高（其中日本發(fā)病率最高達(dá)30/10萬人）。

?圖2 胃癌的全球發(fā)病率（2012年）（來源：WHO）

胃癌沒有明確的直接致病原因，危險(xiǎn)因素（risk factor）卻有許多：如長(zhǎng)期食用高鹽、腌制食物，長(zhǎng)期接觸亞硝基化合物，吸煙，肥胖，幽門螺桿菌感染以及地域、遺傳因素等，多方面因素綜合起來，共同導(dǎo)致了癌癥的發(fā)生。

1994年，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大量流行病學(xué)研究證據(jù)的支持下，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）宣布，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）的Ⅰ類（肯定的）人類致癌物（圖3）。

?圖3 電鏡下的幽門螺桿菌（來源：Wikipedia）

胃癌曾是全世界癌癥死亡的首要原因，但近幾十年來其全球發(fā)病率已迅速下降，幽門螺桿菌在胃癌發(fā)病中起病因作用這一結(jié)論以及針對(duì)幽門螺桿菌的治療在其中功不可沒。

雖然幽門螺桿菌感染是胃癌的主要病因，但胃癌的發(fā)生并不是“一蹴而就”的，從感染到癌變要經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)幾十年的漫長(zhǎng)過程。幽門螺桿菌感染幾乎無一例外會(huì)引起慢性胃炎，如果未進(jìn)行治療，胃黏膜會(huì)經(jīng)歷“慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”這一演變。其機(jī)理可簡(jiǎn)單解釋為：

因此，在胃黏膜發(fā)生上述一系列病變的早期有效根除幽門螺桿菌，可以緩解炎癥反應(yīng)，甚至使腺體萎縮和腸上皮化生退化，從而避免癌癥的發(fā)生。然而，70-80%的慢性胃炎患者無任何癥狀，因此可能并不知道自己感染了幽門螺桿菌；半數(shù)以上的早期胃癌也無癥狀，或僅有一些不十分特異的上腹部不適、消化不良癥狀。因此，多數(shù)胃癌往往在晚期（有周圍淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時(shí)），患者表現(xiàn)為明顯腹痛、食欲減退、乏力和消瘦時(shí)才被發(fā)現(xiàn)和診斷。

不過我們也不必恐慌，因?yàn)楸M管幽門螺桿菌與胃腺癌之間明確相關(guān)，感染的結(jié)局卻因人而異，只有少數(shù)感染者最終發(fā)展為胃癌（估計(jì)發(fā)病率約為每年每10,000例感染者中有3例）；再如全球大約有32.5億人感染了幽門螺桿菌，而每年的新發(fā)胃癌病例只有約為100萬例。

如上文所述，胃癌的危險(xiǎn)因素主要包括生活方式（吸煙，高鹽、腌制食物，肥胖等）、幽門螺桿菌感染、遺傳和地域因素?？赡苣愕纳罘绞讲粔蚪】担腥居拈T螺桿菌后也沒有發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，又十分不幸地成為了這萬里挑一之人，最后的結(jié)果也不一定就是最壞的那一種：得益于胃鏡的普及和胃鏡下手術(shù)技術(shù)的成熟，目前早期胃癌（Early Gastric Cancer, EGC, 指還局限在胃黏膜層和黏膜下層的胃癌）已經(jīng)可以在胃鏡下進(jìn)行切除，大大提高了患者的遠(yuǎn)期生存率（圖4）。

?圖4 胃鏡下切除早期胃癌（來源：Mayo Clinic）

不過，早期胃癌在胃鏡下切除后仍存在后顧之憂：盡管切除了癌變組織，若其他部位的胃黏膜仍處于萎縮性胃炎和腸上皮化生階段，再加上幽門螺桿菌感染沒有得到清除，這些部位在未來仍然有可能發(fā)生癌變，我們稱之為異時(shí)性胃癌（Metachronous Gastric Cancer，指在胃鏡下切除初發(fā)的早期胃癌后，1年以后另一部位再發(fā)的胃癌），每年的發(fā)生率約為3%。因此，如何減少異時(shí)型胃癌的發(fā)生率是胃鏡手術(shù)之后需要考慮和解決的問題之一。

在剛剛過去的三月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal ofMedicine, NEJM）刊登了韓國(guó)（韓國(guó)也是胃癌高發(fā)國(guó)家）一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果（圖5），研究者在胃鏡下切除早期胃癌后，給予194名患者三種藥物聯(lián)合抗幽門螺桿菌治療，此后進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪（中位隨訪時(shí)間為5.9年），發(fā)現(xiàn)患者異時(shí)性癌的發(fā)生率比服用安慰劑的202名患者降低了50%（P=0.03）（圖6）。

?圖5 通過幽門螺桿菌治療預(yù)防異時(shí)性胃癌（來源：NEJM）

此外他們還發(fā)現(xiàn)，相比服用安慰劑的患者，鏡下切除早期胃癌后進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療的患者胃小彎（圖7）處黏膜萎縮和腸上皮化生的程度也有所改善（P<0.001）。還記得黏膜萎縮和腸上皮化生嗎？它們是幽門螺桿菌感染胃黏膜后出現(xiàn)的早期病變。

?圖6 胃鏡下切除早期胃癌后進(jìn)行幽門螺桿菌根治治療，可以降低異時(shí)性胃癌的發(fā)病率（來源：NEJM）

?圖7 胃的解剖結(jié)構(gòu)、胃小彎（Lesser curvature）（來源：Gray’s Anatomy）

他們的研究結(jié)果與之前一些非隨機(jī)研究和meta分析的結(jié)果一致，并且隨訪時(shí)間較之更長(zhǎng)，為東亞以及其他胃癌高發(fā)國(guó)家幽門螺桿菌的篩查-治療（screen and treat）策略的實(shí)施提供了數(shù)據(jù)參考，證明幽門螺桿菌根治治療不僅可以預(yù)防胃癌發(fā)生，對(duì)于異時(shí)性胃癌的預(yù)防也有一定作用。

幽門螺桿菌感染是人類最常見的慢性細(xì)菌感染，在人與人之間主要通過糞-口或口-口傳播，進(jìn)食污染的食物、飲用污染的水、與感染者共用餐具、咀嚼食物后喂養(yǎng)幼兒、接吻等都可能造成感染。除了腫瘤（胃癌和胃淋巴瘤），現(xiàn)已知這種微生物還可引起人群中更常見的慢性胃炎和大多數(shù)消化道潰瘍（主要為胃和十二指腸潰瘍）。

雖然感染幽門螺桿菌后只有很少一部分患者則最終會(huì)發(fā)生胃癌（見上文），但幽門螺桿菌在我國(guó)感染率較高（40-60%），再加上多數(shù)胃病沒有癥狀或癥狀不典型，因此進(jìn)行幽門螺桿菌篩查，并對(duì)已感染者進(jìn)行治療是十分必要的。

考慮到世界范圍內(nèi)幽門螺桿菌的感染率（約50%），對(duì)其進(jìn)行廣泛篩查和治療的成本將會(huì)很高。因此，目前仍然沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦在大范圍內(nèi)對(duì)無癥狀患者篩查幽門螺桿菌來預(yù)防胃癌。胃癌高發(fā)國(guó)家日本會(huì)推薦對(duì)50歲以上的人群進(jìn)行胃癌篩查：如隔年做一次上消化道鋇餐造影，或隔2-3年做一次胃鏡。

在我國(guó)這種胃癌非高發(fā)國(guó)家，什么情況下需要做幽門螺桿菌篩查？

那么你可以去做幽門螺桿菌檢查。

如果你目前沒有任何癥狀，又沒有上述情況，那么不推薦做幽門螺桿菌篩查。

如果你有胃癌高危因素：如胃癌家族史、胃腺瘤、惡性貧血、胃黏膜腸上皮化生、家族性腺瘤性息肉病和Lynch綜合征，建議定期進(jìn)行胃癌篩查。 

幽門螺桿菌的篩查分為“侵入性”和“非侵入性”兩種。侵入性檢查主要為通過胃鏡進(jìn)行的檢查，如胃鏡下夾取一小塊胃黏膜組織進(jìn)行檢查（尿素酶試驗(yàn)、組織染色或幽門螺桿菌培養(yǎng)）。非侵入性檢查則不會(huì)使用有創(chuàng)操作，較為簡(jiǎn)便易行，比如呼氣試驗(yàn)（圖8）、檢測(cè)糞便內(nèi)幽門螺桿菌抗原。一般對(duì)于醫(yī)生認(rèn)為不必做胃鏡確認(rèn)是否有胃潰瘍等病變的患者，推薦使用非侵入性方法。

?圖8 呼氣試驗(yàn)操作步驟（來源：www.headwaychina.com）

一旦檢測(cè)出幽門螺桿菌感染，原則上需要進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療。鑒于目前幽門螺桿菌對(duì)抗生素的耐藥率（即抗生素對(duì)細(xì)菌沒有療效）較高，一般推薦四種藥物聯(lián)合使用（兩種抗生素 一種抑制胃酸藥物 一種鉍制劑），感染者需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，規(guī)律用藥至足夠療程，然后復(fù)查呼氣試驗(yàn)或胃鏡，以確定幽門螺桿菌已經(jīng)被清除，而由幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃潰瘍等病變也已痊愈。

大家應(yīng)該都迫切地想要知道：幽門螺桿菌感染率如此高，我要如何預(yù)防被感染？

幽門螺桿菌的傳播途徑提醒我們：

我還年輕，應(yīng)該如何預(yù)防胃癌？

胃癌的發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果。先天遺傳因素我們已無法改變，要預(yù)防胃癌，除了及時(shí)根治幽門螺桿菌感染，減少其他后天危險(xiǎn)因素同樣重要，下面列舉的均為經(jīng)調(diào)查、研究證實(shí)與胃癌發(fā)病明確相關(guān)的有害或保護(hù)因素：

“上醫(yī)治未病”是在醫(yī)學(xué)界廣為流傳的一句老話。每位醫(yī)生都希望看到在疾病還未發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生之時(shí)就將其扼殺在搖籃里，而非等到患者發(fā)展為疾病終末階段，只能采取姑息治療之時(shí)。

作為一名醫(yī)學(xué)生，在臨床實(shí)習(xí)過程中我已深刻體會(huì)到醫(yī)生和患者之間信息的不對(duì)等，也目睹了許多因患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而延誤病情的案例，因此我十分希望將自己所學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)以淺顯易懂的方式傳播給社會(huì)大眾，并且也期待著非醫(yī)學(xué)專業(yè)的你們將自己所了解的信息介紹給身邊更多的人。

比如下一次，身邊有人向你抱怨自己或家人感染了幽門螺桿菌時(shí)，你即可以用下面四句話答其所惑、除其所慮：

如果他們還不信你，就讓他們來醫(yī)院找醫(yī)生吧！

參考文獻(xiàn)：

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4.  UpToDate: https://www.

5. GLOBOCAN 2012: http://globocan./Pages/Map.aspx