很多同行們都會遇到在病房值班時遇到病人血壓突然升高的情況，這種時候如何做出正確的選擇至關(guān)重要。今天我們就來談這個非常實用的話題。

高血壓危象（Hypertensive crisis）指的是短期內(nèi)血壓急劇升高，達到收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或者收縮壓<><>

為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急癥（Hypertensive emergencies）和高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）。

高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴有靶器官損害。如果患者出現(xiàn)高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急癥：

1、嚴重頭顱外傷所致血壓升高；

2、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)非定位癥狀，如躁動、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦病；

3、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；

4、視物模糊，可能出現(xiàn)III級（火焰狀出血、棉絮斑）或IV級（視乳頭水腫）高血壓視網(wǎng)膜病變；

5、噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；

6、胸痛，提示可能出現(xiàn)心肌梗死或主動脈夾層；

7、劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層；

8、呼吸困難，提示可能出現(xiàn)急性肺水腫；

9、合并妊娠，可能會發(fā)展至子癇。

如果出現(xiàn)以上這些癥狀，那么建議呼喚心內(nèi)科和相關(guān)科室會診，并電話咨詢治療策略，等會診大夫到達后決定下一步治療策略。需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致的癥狀時，為高血壓亞急癥。不過不要擔心，高血壓急癥出現(xiàn)的頻率遠沒有高血壓亞急癥出現(xiàn)得多。

我們下面主要介紹一下高血壓亞急癥的處理。

一、評估血壓及靶器官狀況

首先，應(yīng)評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面我們分析一下會導致無創(chuàng)血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。這方面并沒有找到很詳細的總結(jié)，我就根據(jù)看到的資料和自己的經(jīng)歷總結(jié)一下，歡迎大家補充：

患者因素

1、正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會比坐位偏高；

2、右側(cè)臥位由于心臟轉(zhuǎn)位減輕，血壓會較平臥位高；

3、袖帶測量處肱動脈鈣化較為嚴重會使血壓測量值偏高，因此我們發(fā)現(xiàn)患者血壓升高時需要測量雙側(cè)血壓，同時雙側(cè)血壓不等也有可能提示主動脈夾層；

4、患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會使血壓測量偏低；

5、測量時胳膊沒有物體支撐，在用力；

6、患者在測量血壓時說話；

7、患者在測量時焦慮、興奮；

8、患者測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流；

9、測量血壓時膀胱充盈。

血壓計因素

1、患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時須換用大號袖帶；

2、袖帶下緣應(yīng)該位于肘彎以上2.5cm，如果位置低將會使血壓測量值升高；

3、袖帶被側(cè)臥的患者壓在身下；

4、測量時橡膠管路被彎折；

5、血壓計測壓部分損壞。

將上述影響因素排除后，需要詢問是否存在上文我們提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥，畢竟兩者的處理力度相差較大：高血壓亞急癥一般多可通過口服降壓藥物控制，少數(shù)需要靜脈應(yīng)用降壓藥；而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便于調(diào)整降壓幅度。

二、相關(guān)輔助檢查

后續(xù)需要對患者進行一些輔助檢查。

1、尿常規(guī)（包括尿沉渣鏡檢）：高血壓危象所致的腎損害往往沒有其它靶器官那么明顯，因此尿常規(guī)是觀察腎損害重要的一扇窗?？赡軙霈F(xiàn)血尿、蛋白尿，甚至出現(xiàn)紅細胞管型。

2、生化全項：便于及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，以及防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂所致心律失常，尤其是低鉀與低鎂。

3、心電圖：高血壓危象時由于心肌做功增加，容易出現(xiàn)冠脈相對缺血。除了及早識別冠脈缺血外，還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。

4、根據(jù)病情選擇是否進行胸片、超聲心動、心肌酶、BNP、血氣分析等檢查。

5、繼發(fā)高血壓因素檢查：相當一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，因此尋找到繼發(fā)因素對于今后策略相當重要。推薦根據(jù)患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或 MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。

三、處理方案選擇

在進行檢查的同時，需要盡快開始治療。

在治療時應(yīng)該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實關(guān)于高血壓亞急癥的治療到現(xiàn)在仍然沒有公認的最佳療法。上文提到過，高血壓亞急癥主要通過口服藥物治療，當然對于住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。

降壓的速度取決于兩方面的博弈：一方面是血壓過快下降導致的器官灌注不足，容易出現(xiàn)缺血性卒中、AKI、ACS，另一方面是持續(xù)高血壓容易導致心血管意外及靶器官損害。降壓的目標目前比較公認的是160/100mmHg，應(yīng)在24小時內(nèi)完成，但要注意數(shù)小時內(nèi)平均動脈壓的下降不能超過25-30%，遠期應(yīng)達到相應(yīng)人群的降壓目標。

首先應(yīng)將病人置于一個安靜的環(huán)境中，有報道對于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過20/10mmHg。

高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據(jù)2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類藥物。因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌癥（無尿性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察?；蛘呖梢钥诜蓸范?.2mg，但可樂定不推薦作為長時間治療。

關(guān)于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現(xiàn)重要器官灌注突然下降。

1、硝普鈉：0.25-0.5ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用僅維持1-2min，長時間使用易氰化物中毒，現(xiàn)應(yīng)用較少。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會有冠脈竊血風險。甲減患者和孕婦禁用。

2、硝酸甘油或硝酸異山梨酯：5ug/min起始靜脈注射，最多可加至100ug/min。2-5min起效，作用可維持5-10min。不良反應(yīng)有頭痛、嘔吐。顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應(yīng)該有一定節(jié)制，因為長時間的使用會導致耐藥，機制與-HS的消耗有關(guān)。

3、尼卡地平：5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5-10min起效，作用維持1-4h。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。有證據(jù)顯示尼卡地平較硝普鈉安全性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現(xiàn)在又有了Clevidipine（氯維地平）。氯維地平并沒有在2010年指南中推薦，可能在之后會加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時間短，易于調(diào)控血壓。

4、烏拉地爾：10-50mg靜脈注射。5min起效，作用持續(xù)4-6h。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、疲倦。

5、酚妥拉明：5-15mg靜脈注射。1-2min起效，作用可維持10-30min。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細胞瘤導致的高血壓危象。

6、拉貝洛爾：2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mg。2-5min起效，持續(xù)2-4h。不良反應(yīng)有尿儲留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者禁用。

7、艾司洛爾：250-500ug/kg/min靜脈負荷劑量，此后50-100ug/kg/min。起效時間1-2min，持續(xù)10-20min。不良反應(yīng)有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。

非諾多泮、肼苯噠嗪、依那普利近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之后會逐漸加入指南。

任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急癥，可能與降壓速度過快且不可控有關(guān)。

舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識特別提到這一點，目前在多個指南中均有提及。有多項研究證實舌下含服硝苯地平輕則可能會導致心動過速、眩暈，重則可能出現(xiàn)冠脈缺血、缺血性卒中。

前幾天看到一篇文章，作者總結(jié)了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在舌下含服25mg卡托普利對于多數(shù)患者有效，而且未見嚴重不良反應(yīng)，降壓效果在30分鐘時較口服明顯，而1小時后與口服無差異。這提示我們也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急癥。