【小編按】在陳雙教授主編新書(shū)《腹股溝疝腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教材》付梓之際，我們將其中的一個(gè)章節(jié)，第九章  TEP操作七步法（TEP  procedures by 'Seven Step）的部分內(nèi)容與各位分享。

問(wèn) 題：

為什么七步法能走進(jìn)千家萬(wàn)戶？能走向世界？

觀點(diǎn) Concept

一、TEP是基于“肌恥骨孔”缺損的修補(bǔ)，與腹股溝疝的分型分類(lèi)關(guān)系不大

1.TEP approach is based on reinforcement of the myopectineal orifice， which is not related to the classification of inguinal hernia.

二、TEP手術(shù)與TAPP一樣，并沒(méi)有對(duì)腹股溝區(qū)域的缺損進(jìn)行所謂的縫合修補(bǔ)，而是用一較大的補(bǔ)片在腹膜前進(jìn)行了加強(qiáng)（reinforcement )。

2. Both TEP and TAPP approach, do not perform so-called repairs to the inguinal area's defects, but using a larger patch of mesh to reinforce the abdominal wall instead.

 第九章  TEP操作七步法（節(jié)選）

內(nèi)容

1、放置套管

2、建立操作空間

3、“立山頭”，游離兩個(gè)間隙

4、“拉山頭，走山脊”，疝囊的分離

5、腹膜反折處的分離及擴(kuò)大分離

6、放置補(bǔ)片

7、排出CO2氣腹，關(guān)閉穿刺孔

第一步 放置套管（trocar)

套管的分布目前有三種方式：中線位、中側(cè)位、雙側(cè)位，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

　　中線位是目前常用的布孔法。兩個(gè)操作孔分別位于臍孔與恥骨連線上1/3和下1/3的部位，三個(gè)套管成一直線分布（或根據(jù)病人下腹的長(zhǎng)度稍偏上分布，以利于操作）。這種方法操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)就是器械之間有時(shí)候會(huì)互相干擾，存在所謂的“筷子效應(yīng)”（圖9-1a）。

　　中側(cè)位的第二套管位于臍孔與恥骨連線上1/3，且稍向健側(cè)偏移0.5cm～1cm處。第三套管放置在腹直肌外側(cè)、臍下2橫指處。這種穿刺孔分布安排器械之間的干擾少，但需要一開(kāi)始就充分游離外側(cè)間隙（圖9-1b）。

　　雙側(cè)位的兩個(gè)套管分布類(lèi)似TAPP，均在腹直肌外側(cè)臍下水平。這種方法器械不容易相互干擾，但需要比較好的穿刺技巧。初學(xué)者可以在手指的引導(dǎo)下穿刺，也可以用專(zhuān)門(mén)的方法，如逆向穿刺法（9-1c）。

第二步 操作空間的建立

TEP手術(shù)是按解剖層面進(jìn)行分離建立操作空間的，需要強(qiáng)調(diào)的是該術(shù)式并非是在腹部已有的空間基礎(chǔ)上進(jìn)行的。因此，建立操作空間尤為重要。操作空間的建立有三種方法：1、手指法，2、球囊擴(kuò)張法，3、鏡推法。

手指法：是用術(shù)者的手指觸覺(jué)去游離空間，方便靈活。缺點(diǎn)是可能有出血，影響視野，另外由于術(shù)者手指的粗細(xì)不一，可能會(huì)導(dǎo)致放置套管后漏氣，此時(shí)需在皮膚或腹直肌前鞘處加縫一針。

球囊充氣擴(kuò)張法：幾乎全世界的TEP手術(shù)，包括印度、埃及等第三世界不發(fā)達(dá)國(guó)家都用已商品化的球囊通過(guò)充氣擴(kuò)張法建立空間的。但可能由于費(fèi)用較高等因素，在我國(guó)基本上沒(méi)有開(kāi)展此種方法。

鏡推法：實(shí)際上這種方法是利用CO2氣體依照前腹壁的組織密度不同，會(huì)自動(dòng)彌散入密度較稀疏的組織中的原理，從而達(dá)到省時(shí)省力之功效，故有“巧用氣體”之說(shuō)，這也是上述在放置第一個(gè)套管后，拔除內(nèi)芯，充氣要等上一會(huì)兒的緣故。然后，外加腹腔鏡鏡桿的推撥動(dòng)作，繼續(xù)充氣，建立操作空間。注意，在半環(huán)線以上的區(qū)域，腹直肌后是一個(gè)疏松的間隙，不會(huì)輕易走錯(cuò)。通過(guò)上、下、左、右擺動(dòng)鏡桿，可擴(kuò)大腹直肌后的腹膜前間隙。在半環(huán)線以下區(qū)域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹橫筋膜延續(xù)，所以通過(guò)CO2氣體在一定壓力作用下，腹壁后層就會(huì)向腹腔內(nèi)凸起。只要進(jìn)入此間隙，空間會(huì)有豁然開(kāi)朗的效果。這個(gè)空間是TEP操作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

第2套管（5mm trocar)一般在正中線上，臍與恥骨聯(lián)合上1/3處。經(jīng)鏡推后所建的間隙空間內(nèi)，在腔鏡的直視下放入。然后插入腔鏡電動(dòng)力設(shè)備（電鉤或電剪刀），進(jìn)一步沿鏡推的層面向下方分離，擴(kuò)大手術(shù)野的空間，直至暴露恥骨聯(lián)合，為放置第3個(gè)套管做準(zhǔn)備。

在腔鏡視野下放入第3個(gè)套管（5mm），可沿下腹中線在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線下1/3處穿刺入腹膜前間隙。

第三步 “立山頭”—游離兩個(gè)間隙

　　在進(jìn)行第一、第二步的時(shí)候，其實(shí)已經(jīng)把腹膜前間隙游離很大一部分了，在繼續(xù)往前下推間隙的時(shí)候，就自然進(jìn)入Retzius間隙，視野中可見(jiàn)疏松白色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，用鏡桿向前可觸碰到恥骨聯(lián)合。 

　　這時(shí)候，應(yīng)該用腹壁解剖標(biāo)志作為手術(shù)路徑進(jìn)行“導(dǎo)航”。一可以參照前下腹壁體表，手壓一壓皮膚，判斷大致的方位。手術(shù)操作的方向朝著恥骨聯(lián)合的方向，不要偏左，也不要偏右。另外可以恥骨聯(lián)合和白色恥骨梳韌帶為標(biāo)志。注意，在穿過(guò)腹橫筋膜后，才能到達(dá)恥骨聯(lián)合。如果一直暴露不了恥骨聯(lián)合，可能是層次走深了，即太靠近腹腔或膀胱。及時(shí)調(diào)整以見(jiàn)到恥骨聯(lián)合為目標(biāo)，到達(dá)恥骨聯(lián)合后，向下游離1.5cm-2cm即可，不要過(guò)多的游離，否則可能會(huì)損傷恥骨后靜脈叢。

　　找到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶是建立Retzius間隙的關(guān)鍵點(diǎn)，用它來(lái)確立正確層面和視野。到達(dá)恥骨聯(lián)合后，繼續(xù)往其下方分離2cm以內(nèi)，請(qǐng)勿分離過(guò)低。過(guò)深會(huì)損傷前列腺及恥骨后方血液的靜脈叢，一旦損傷，可能止血困難（首選以紗球按壓）。向外側(cè)暴露恥骨梳韌帶的時(shí)候，應(yīng)注意不要損傷“死冠”血管。注意，“死冠”血管是連接與髂外和髂內(nèi)系統(tǒng)的變異的閉孔血管與腹壁下血管的吻合支，可能是動(dòng)脈，也可能是靜脈，也可能同時(shí)有動(dòng)脈又有靜脈。當(dāng)Retzius間隙游離到達(dá)死冠處可暫停。

　　Retzius間隙的游離后，不要急于去找疝囊或分離疝囊，而應(yīng)將視野轉(zhuǎn)向外側(cè)，從外上向外下游離，然后與中間操作空間相匯合。通常這一過(guò)程會(huì)見(jiàn)到腹壁下血管，注意如果腹壁下血管在視野下方，說(shuō)明操作層面走淺了（太靠近腹壁表面了）。設(shè)法調(diào)整手術(shù)層面，將腹壁下血管放在視野的上方，越過(guò)腹壁下血管，向外下側(cè)分離，就是Brogos間隙。沿此間隙，向上外側(cè)達(dá)髂前上棘，向下到達(dá)內(nèi)環(huán)口水平，底邊到達(dá)腹膜反折處。

當(dāng)操作將Retzius間隙和外側(cè)的Bogros間隙都分離了，這時(shí)就將疝的起始部像一“山頭”一樣“立”起來(lái)了，是直疝、斜疝、股疝或者復(fù)合疝，依照腹壁解剖標(biāo)志（如腹壁下血管、恥骨梳韌帶等）就可自然表現(xiàn)出來(lái)。所以說(shuō)，TEP手術(shù)操作中不用刻意去找疝囊。

第四步 “拉山頭，走山脊”——疝囊的分離

　　在建立好腹膜前間隙后，“山頭”自然立起來(lái)了。對(duì)于如何“拉山頭，走山脊”，在上一章“TAPP七步法”中已有詳細(xì)的介紹，在此強(qiáng)調(diào)拉動(dòng)“山頭”的關(guān)鍵是要切開(kāi)或分開(kāi)精索內(nèi)筋膜，其他不多贅述，主要是沿著疝囊上緣，向體表分離，直至見(jiàn)到疝囊與精索或附睪處的附著。如何使視野效果更佳，需要兩手與鏡頭間的配合和牽拉的方向。

直疝疝囊的處理

直疝位于腹壁下血管內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)域，為一個(gè)平面上的缺損與凸出，在分離Retzius間隙的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)疝囊阻擋了手術(shù)視野。稍加分離后到達(dá)腹橫筋膜平面，用分離鉗左右手對(duì)抗?fàn)坷?，可較輕易地將直疝疝囊完整分離、拉出，內(nèi)翻入腹腔。此時(shí)，直疝的前腹壁上缺損可完整顯露，缺損的內(nèi)襯為松弛的腹橫筋膜，即所謂的“假疝囊”。小的假疝囊可不做處理，較大的假疝囊（≥3cm）要用分離鉗抓住拉回，可以用套扎線套扎，或直接釘在恥骨梳韌帶上（詳細(xì)可參考TAPP直疝疝囊的處理），也可以用縫線將假疝囊縫合固定在腹直肌邊緣上。

斜疝疝囊的處理

斜疝的腹壁缺損是在腹壁上的斜行缺損，故斜疝疝囊的走行也是由外上向內(nèi)下，由腹腔向皮下斜行的。斜疝的分離需要調(diào)整30度鏡頭方向，要左右手通過(guò)操作器械的配合完成的。用形象語(yǔ)言描述為拉“山頭”、走“山嵴”，所謂的“山頭”就是在腹膜反折處向上凸起的疝囊，在疝囊的上方表面左手用鉗拉起，右手沿著疝囊的上緣向疝囊的遠(yuǎn)端分離，即沿著“山嵴”去分離。通過(guò)不斷牽拉分離，在疝囊的上緣找到其附著在精索上的末端。然后，拉住疝囊的底部，逐步分離疝囊與精索的附著，直至將疝囊完整分離下來(lái)。

緊密、疝囊較大或者疝內(nèi)容物難以還納者，可以選擇離斷疝囊。離斷前先游離疝囊與精索的粘連，在靠近內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎近端疝囊后離斷，遠(yuǎn)端曠置。

觀點(diǎn)1：分離疝囊時(shí)，切記：電刀不是刀，與壓力和劃開(kāi)的速度無(wú)關(guān)，而是與“刀頭”接觸的角度、面積與時(shí)間有關(guān)，還與功率大小有關(guān)。

觀點(diǎn)2：電刀的輸出的實(shí)際功率每一臺(tái)可能不一，但盡可能用最小的功率就能達(dá)到最好止血與切割效果。功率輸出過(guò)大可造成看不見(jiàn)的更深、更廣的損傷。

觀點(diǎn)3：在分離疝囊與精索粘連時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)從精索發(fā)出一些小血管以滋養(yǎng)疝囊，處理的細(xì)節(jié)是要用鉗尖夾住，電凝，再推開(kāi)或拉開(kāi)組織。若熟練掌握后，可一氣呵成，達(dá)到行云流水般的順暢。

　　對(duì)于疝內(nèi)容物不能完全回納者，還可以用“主動(dòng)切開(kāi)疝囊技術(shù)”，其原理是當(dāng)操作空間與腹腔內(nèi)相通后，當(dāng)氣體壓力一致時(shí)，腹膜不會(huì)不斷向上“飄”或“頂”，而會(huì)靜止在一個(gè)層面。若發(fā)現(xiàn)腹膜不斷向上“飄”或“頂”，可能是套管處有漏氣。

　　對(duì)于分離疝囊或游離空間時(shí)腹膜有破損的處理，一般可用“套扎器”套扎，還可在腹壁上戳孔置入Vessel針到腹腔內(nèi)放氣。

第五步 腹膜反折處的分離及擴(kuò)大分離

所謂的精索去腹膜化，是將其后方的生殖血管和輸精管分離約5cm～6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為生殖血管及輸精管的去腹膜化，英文是Perietalization 生硬的譯為精索的腹壁化。這一操作的目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠插在精索與腹膜之間。此步驟對(duì)TEP也是至關(guān)重要，之所以說(shuō)TEP手術(shù)是基于對(duì)肌恥骨孔的修補(bǔ)，是基于補(bǔ)片的修補(bǔ)，道理就在此。

有些斜疝疝囊外有“精索脂肪瘤”，或者是與腹膜后脂肪相連的部分脂肪進(jìn)入腹股溝管，應(yīng)該一并切除，否則還會(huì)滑入腹股溝管，引起類(lèi)似“腹膜外滑疝”，其臨床表現(xiàn)常誤以為是復(fù)發(fā)。

第六步 放置補(bǔ)片

　　腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到腹股溝區(qū)域的整個(gè)肌恥骨孔，即內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶。

F.9-10 Myopectineal orifice

　　補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來(lái)覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔，達(dá)到并與周?chē)募⌒院凸切越M織有一定的重疊。補(bǔ)片覆蓋的范圍應(yīng)該是，上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2cm～3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議補(bǔ)片的大小為9cm×15cm的補(bǔ)片。補(bǔ)片的放置應(yīng)注意優(yōu)先將補(bǔ)片鋪于外側(cè)，因?yàn)榉蛛x了Retzius間隙，內(nèi)側(cè)有足夠大的空間。若為雙側(cè)疝，中央部分需要重疊2cm左右。

　　一般來(lái)說(shuō)，除外直徑＞3cm的直疝需要固定補(bǔ)片之外，其他類(lèi)型疝不需要固定。補(bǔ)片的固定可采用縫合、螺旋釘槍、生物膠等各種方法。如果采用縫合或釘槍?zhuān)仨氉⒁庵挥兴膫€(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來(lái)固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。詳情可參照第八章有關(guān)內(nèi)容。

第七步 排出CO2氣腹，關(guān)閉穿刺孔

一手用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，另一手將疝囊提至補(bǔ)片中央，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。TEP中陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣體釋放。如腹腔內(nèi)存在CO2氣體，可用氣腹針或5mm套管釋放氣體。

以上為T(mén)EP“七步法”操作步驟。通過(guò)“七步法”，我們可以分析手術(shù)步驟并找出手術(shù)操作難點(diǎn)，找到解決方法，更容易使人掌握TEP技術(shù)。

（因版權(quán)所限，內(nèi)容與圖都有省略，請(qǐng)諒解）

（全書(shū)約31余萬(wàn)字，235頁(yè)，128g銅版紙大的16開(kāi)，彩色印刷）

本回書(shū)著落到此。

這正是：

古有七步成詩(shī)

疝有七步之法

習(xí)藝逐夢(mèng)天涯

上古至今

大道至簡(jiǎn)為露

（天凈沙 | 七步法）

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