解讀最危險的心律不齊
——房顫

□文/賴晉智方全主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

人的生命是依靠心臟跳動來維持的，心臟每次跳動作功，把全身用過的血液通過靜脈收回來，通過呼吸在肺里把二氧化碳排出去，同時把氧氣帶進血液，然后再通過動脈泵送至全身，給人體各組織器官輸送氧氣和營養(yǎng)。這是心臟的主要功能。如果心臟停止跳動，血液循環(huán)就會停止，生命也就終結(jié)了。

心臟的結(jié)構(gòu)像一座兩層樓的四間房子，下面的兩個“房間”我們叫心室，上面兩個“房間”叫心房（右邊是右心房，左邊是左心房）。右心房上有一塊特殊組織叫竇房結(jié)，正常情況下，這里是控制整個心臟跳動的司令部，規(guī)律、整齊地發(fā)放生物電來控制心跳。

正常的心跳在60～100次/分鐘，頻率規(guī)整，心房、心室各部收縮協(xié)調(diào)一致，稱之竇性心律。當因為高齡、高血壓、冠心病、瓣膜病、心功能衰竭、甲狀腺、肺部等疾病的影響，以及過多攝入咖啡因或酒精等，竇房結(jié)這個控制心跳的司令部功能可能暫時失效，而左心房的某一個部分發(fā)放另一種生物電，它又快又亂，使心房收縮的頻率高達300～600次/分鐘，形成心房無規(guī)律持續(xù)性亂顫，這就是房顫。房顫發(fā)生時，心臟做的是無效功，因而直接威脅生命的安全。

房顫是最危險的心律失常

房顫首先會造成心房功能喪失，并引起心室發(fā)生快而不規(guī)則的跳動，導致心室供血功能的顯著下降，進而造成人體腦部及其他器官得不到足夠的血液供應，出現(xiàn)心慌、呼吸困難等癥狀，嚴重者會造成死亡。

房顫是一種較為常見的持續(xù)性心律失常。據(jù)統(tǒng)計，我國目前約有1 000萬的房顫患者，且隨著年齡增加，房顫的患病率也逐步提升。

房顫會造成中風、猝死

正常的血流是“層流”，血液中各種物質(zhì)是分層流動的，但房顫發(fā)生時，血流動力學發(fā)生改變，“層流”被打亂，在心臟內(nèi)部形成“湍流”，血液中的一些物質(zhì)就有可能淤積在心房壁上形成血栓。血栓會因心臟本身的跳動或房顫而脫落，脫落后會隨著血液進入體循環(huán)，逃出心臟，向其他部位行進。當這個血栓來到腦部，體積又夠大，就可能阻塞血管引起腦卒中，也就是我們所熟悉的腦中風；當血栓來到胸部、腹部及四肢等部位，這些部位的動脈也可能會被阻塞，從而引起局部組織缺血、壞死；一旦掉到腸系膜動脈，處理起來就比較棘手了，稍不及時就可能送命。

房顫的藥物治療

雖然近年來房顫的射頻消融有了飛速發(fā)展，但藥物治療仍然是一線治療，有時甚至是唯一可行的方法。

控制心室率

控制房顫心室率常是治療中首先要考慮的問題。目標是將心室率控制在靜息時60～80次/分，中度活動后90～115次/分。AFFIRM研究目標為靜息時≤80次/分，6分鐘步行試驗最大心率≤110次/分，或24小時平均心室率＜100次/分。治療藥物主要是β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫艸卓、洋地黃等。β受體阻滯劑為控制心室率最有效的藥物。β受體阻滯劑及鈣拮抗劑主要用于運動狀態(tài)下心室率的控制，首先選用于永久性房顫伴有高血壓、缺血性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病的房顫或不伴心衰時，可選用鈣拮抗劑。洋地黃主要控制休息狀態(tài)下的心室率，對于有心力衰竭伴快速性房顫者為首選。胺碘酮也有降低心室率作用，在其他藥物控制無效或禁忌時可以考慮，一般作為二線用藥。房顫心室率控制過程中值得注意的是，陣發(fā)性房顫不應該以洋地黃為唯一的心室率控制藥物；對于尚未充分藥物嘗試控制心室率的患者不能進行房室結(jié)射頻消融；對于伴心衰的患者不能使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑；有預激的患者不能使用洋地黃和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，以免使心室率加快。

雖然有研究顯示，控制心室率的效果并不比藥物維持竇性心律差，甚至在改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于心律控制。但心室率的滿意控制并不能完全改善預后，對高?；颊哌€需要進行終生抗凝治療。

恢復并維持竇律

藥物復律適用于那些發(fā)病時間不超過半年、心房不大、無結(jié)構(gòu)性心臟異常、觸發(fā)因素已經(jīng)去除的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。

轉(zhuǎn)復藥物包括Ia類、Ic類和III類抗心律失常藥，這些藥物主要作用于心房，延長心房肌的動作電位時程和有效不應期。選用復律藥物時需考慮房顫持續(xù)的時間。對于新發(fā)房顫選用Ic類藥物效果較好；因為其他類藥物可能增加室性心律失常；但Ic類藥物具有負性肌力作用，故這類藥物不宜用于器質(zhì)性心臟病和左心功能不全者。對于發(fā)作7天以內(nèi)的房顫適合轉(zhuǎn)復的藥物主要有伊布利特和普羅帕酮。胺碘酮則為Ia類選擇。選用普羅帕酮時需注意是否房撲，對于房撲患者首先需要使用藥物控制心室率，否則普羅帕酮可能導致過快心室反應而使臨床加重。對于持續(xù)7天以上的房顫，國內(nèi)目前能選擇的藥物主要為胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用過程中患者可能出現(xiàn)一過性（多形）室性心律失常，一般不需要特殊處理可自行消失。該藥尤以對于房撲的高轉(zhuǎn)復率為臨床青睞。

房顫轉(zhuǎn)復后的竇性心律維持需要進行綜合治療。而抗心律失常藥物方面目前可選用的有胺碘酮、普羅帕酮和施太可。胺碘酮因其較少心臟副作用而適合那些器質(zhì)性心臟病人。普羅帕酮則對心臟結(jié)構(gòu)正常的患者有價值。施太可歸類為III類抗心律失常藥物，但具有很強的β受體阻滯作用。使用過程中需注意對心功能和氣道阻力的影響而產(chǎn)生的不良臨床反應。此外，部分患者使用施太可可能發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常，這一不良反應與藥物劑量有關，尤其當啟用和加量時需要注意。

此外，房顫病人生活中應注意戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質(zhì)，如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥。謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質(zhì)可能促進不規(guī)則心律。