編者按：《傷寒論》講課太陽病篇結(jié)束，學(xué)員們各領(lǐng)癥狀作一篇總結(jié)。涵媽的這篇論文總結(jié)了仲景對痞證的治療。痞證之痞與《周易》否卦相關(guān)，天氣不能降，地氣不能升，上下不交通。人身之天地以橫膈為界，膈以上為天，心肺居之；膈以下為地，脾胃肝腎等居之。地氣之升，天氣之降，需脾胃在中斡旋，脾胃受傷，升降無力，氣滯于膈下，乃成痞證，上郁陽火，下生陰濁。涵媽逐個解析了治療痞證的條文方劑，可以幫助我們加深對此證的具體認(rèn)識。

《傷寒論》第151 條對心下痞的定義為“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”

在傷寒論中心下為胃，心下痞是胃脘滿悶(胃脘部堵塞、脹滿不通)的自覺癥狀，按之柔軟不痛。其癥狀可表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，或時有條狀物聚起腹部，摸之可散，脘脅時有不適。心下痞只是氣機(jī)的壅滯，不是有形之邪的阻滯，所以和結(jié)胸證不同，結(jié)胸證是心下痛，按之石硬，屬于水熱互結(jié)的熱實證。痞證的是以心下痞為主證的一組征候。而諸如桂枝人參湯證和五苓散證中兼或出現(xiàn)的心下痞硬不屬于痞證。

中焦區(qū)域?qū)儆诎肷习胂?，人體心火的下交，腎水的上奉，都要通過中焦胃氣的降濁，脾氣的升清，以及肺氣的肅降，肝氣的生發(fā)。因此中焦這個部位是人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降的樞紐。而且中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降有主動的調(diào)節(jié)和控制作用。 這個作用，叫做胃氣的斡旋作用。中焦是人體的一個樞機(jī)，是人體的一個樞紐。當(dāng)胃氣虛和/或受邪氣的干擾，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，則氣壅滯中焦，而成心下痞。

傷寒論中幾個瀉心湯方是針對心下痞的，但是各有側(cè)重。

大黃黃連瀉心湯

［154］心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連泄心湯主之。

有心下痞硬、心下痞滿的自覺癥狀，按上腹部柔軟，此為氣機(jī)壅滯，形成這種氣機(jī)的壅滯的病機(jī)“其脈關(guān)上浮”，關(guān)脈是候中焦的，這個浮，無惡寒，無發(fā)熱，無頭項強痛，所以不是主表而是主熱。此主熱的浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力，是因為熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴(kuò)張所造成的。關(guān)上浮，寸脈、尺脈都不浮，提示熱在中焦，是無形邪熱，留擾中焦，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，從而形成心下痞，此心下痞后世醫(yī)家把它叫做“熱痞”，是由于單純邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。在這里關(guān)脈出現(xiàn)陽熱之脈反應(yīng)心下有火熱之邪，火熱之邪上擾心神會出現(xiàn)心煩；因是氣痞，大便通而不爽；此心下痞伴有心煩，舌絳紅，小便發(fā)黃，大便通而不爽，有的患者還會出現(xiàn)衄血和吐血。

大黃黃連苦寒瀉下，這里用麻沸散即滾開水沖泡片刻，去渣服湯，“取其氣而保其味”，取大黃黃連寒涼特性，泡的時間段苦味不太重，寒涼的特性就能作用于中上焦。（后世推測大黃黃連瀉心湯應(yīng)當(dāng)有黃芩。大黃、黃連、黃芩這三個藥，現(xiàn)在把它叫做三黃瀉心湯。）

臨床應(yīng)用：三黃瀉心湯后世應(yīng)用治療胃熱的證候。比如胃熱引起的口臭，大便干燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。以及胃熱盛所致足陽明胃經(jīng)所循行動的面部嘴唇干、臉紅并且臉總是烘熱的。

［164］傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

這是熱痞又兼有表證，此處惡寒前應(yīng)有發(fā)熱，發(fā)熱惡寒為表未解，與附子瀉心湯的惡寒汗出的陽虛是不同的。心下痞是熱痞，惡寒是有表證，表證兼里實，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。此時只用清熱的藥可能會傷腎陽，使表邪乘虛而入，解表后才能治痞。

附子瀉心湯

［151］心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

心下痞，是熱痞，無形熱邪留擾中焦，干擾中焦的斡旋作用，使氣機(jī)壅滯在中焦；惡寒和汗出，是下焦腎陽虛，陽氣不能溫肌表而惡寒；表陽不固而汗出。沒有發(fā)熱，也有脈浮，故惡寒汗出在這里不是表證。對于這個病人來說，中焦有無形之熱，下有腎陽虛，外有表陽不固，寒熱錯雜。附子煮取汁溫腎陽以助表陽，三黃開水浸泡取其寒涼之氣清中焦無形之熱，是典型的寒熱并用的方劑。?

接下來三個瀉心湯都是針對痰氣痞的。半夏瀉心湯證，生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證，此三個瀉心湯證的病機(jī)相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。半夏瀉心湯證是伴有痰邪的干擾，生姜瀉心湯證是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯證是伴有外來熱邪的干擾。 臨床證候都有中焦氣機(jī)壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現(xiàn)，或者嘔吐，或者干噫食臭，或者干嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現(xiàn)，腸鳴下利，癥狀表現(xiàn)雷同，病機(jī)相接近。心下痞有嘔用半夏瀉心湯；心下痞兼小便少，水腫等水邪征兆用生姜瀉心湯；心下痞兼腹瀉嚴(yán)重用甘草瀉心湯。

半夏瀉心湯

［149］傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而已它藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之。但滿而不痛，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯證，是胃氣虛，又受痰邪的干擾，使中焦斡旋失司，氣機(jī)壅滯于中焦，出現(xiàn)心下痞的主證，此處心下痞為痰氣痞。同時又有胃熱氣逆的嘔吐，又有脾寒氣陷的下利，治療用半夏瀉心湯，辛開苦降，和中降逆，消痞。（對于半夏瀉心湯的適應(yīng)證來說，此條文里寫的很少，而《金匱要略 嘔吐噦下利病脈證治》篇里的“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。主證是心下痞，成因是胃虛，以方測證，以半夏為君藥，半夏是化痰的藥，所以此證有痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，導(dǎo)致心下痞，中焦氣機(jī)堵塞，出現(xiàn)胃熱氣逆。人體心在上，上焦陽氣盛，下焦陰氣盛，通過中焦來協(xié)調(diào)上下的寒熱。中焦一堵，上熱不得下達(dá)，下寒不得上奉，出現(xiàn)了胃熱氣逆的表現(xiàn)嘔吐；脾寒氣陷出現(xiàn)了下利。這里一定有舌苔厚膩。因此心下痞為痰氣痞，有氣機(jī)壅滯而導(dǎo)致的心下痞，又伴有痰邪的干擾。）?       

半夏瀉心湯是半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個方子的代表方，組成上用 半夏和干姜兩個辛味的藥，辛開散阻結(jié)在中焦的氣機(jī)；兩個苦藥黃連、黃芩，苦泄其滿，使中焦氣機(jī)壅滯而出現(xiàn)的心下痞得到緩解；用人參、甘草、大棗三藥調(diào)補中焦胃氣虛，以恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能。古人概括這個方子為“辛開苦降甘調(diào)之法”，能夠調(diào)和中州，恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能，和解中焦，和解半上半下樞機(jī)不利。此外半夏有化痰的作用，而黃芩、黃連有清上熱，干姜和甘草有溫下寒的效果，對于上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療作用。半夏瀉心湯在臨床上廣泛的用于慢性的胃腸炎，慢性的胃腸炎常常是寒熱并見，虛實夾雜，而此方是寒熱同調(diào)，攻補兼施。

生姜瀉心湯

［157］傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。

原是外感病，用汗法后，表證已解除，可能汗法不得當(dāng)，傷里氣胃氣，導(dǎo)致胃中不和。胃氣虛加上“脅下有水氣”，出現(xiàn)心下痞。脾寒氣陷，又兼水邪，出現(xiàn)腸鳴，下利，后世醫(yī)家就說生姜瀉心湯的適應(yīng)證有小便少，輕度水腫，這正是有水氣的表現(xiàn)，正因如此，叫水氣痞。

生姜瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，把干姜由三兩變成一兩，干姜的量減少，另外又加生姜四兩，化飲消水。生姜瀉心湯和半夏瀉心湯的適應(yīng)癥，在病機(jī)和主證上非常相似，只不過它兼有水氣，故在臨床辨證上可見到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的征兆。

甘草瀉心湯

［158］傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

此證候是胃氣虛，又有客熱上擾，導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯在中焦，由于氣機(jī)凝結(jié)比較重，故病人感覺心下脹滿堵塞，堵得很實在，“心下痞硬而滿”，但這不是實證，而只是無形氣機(jī)的壅滯。干嘔是胃熱過度向胸上沖，胸中有熱，無形之熱導(dǎo)致心煩。脾虛最重，脾寒氣陷，出現(xiàn)“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”，腹中雷鳴是腸鳴音亢進(jìn)，腸蠕動得太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。

甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補氣的，有補胃中空虛，緩客氣上逆，瀉心除煩的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加到四兩，來提高它補中氣的作用?！秱摗分写朔?jīng)]有人參。  可在《金匱要略》的甘草瀉心湯里有人參，所以許多注家都認(rèn)為這是《傷寒論》在流傳過程中把人參弄丟。三個方證中，本證是胃氣最虛的，下利最重的，因此用人參，用甘草來補中氣之虛。

甘草瀉心湯證中心下痞兼有腹瀉嚴(yán)重，另外還有心煩不得安，心下痞越嚴(yán)重，下利和心煩不得安越嚴(yán)重。甘草瀉心湯治胃虛夾邪導(dǎo)致的各種疾病，客氣乃胃里消化不好的水谷之氣上逆，有患者還會表現(xiàn)有口腔粘膜潰爛。

旋覆代赭湯

［161］傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

此條是脾胃小腸虛寒，肺氣不降，肝氣攜痰飲上逆引起的心下痞。胃氣加上肝氣、痰氣的上逆而“噫氣不除”。這里有肝的問題，沒有脾寒氣陷的下利。半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心湯的區(qū)別在于旋覆代赭湯的適應(yīng)證沒有下利，同時此三個瀉心湯也沒有治肝的藥物。

治療的方法：平肝降逆，化痰消痞。方用旋覆花能疏肝利肺，代赭石鎮(zhèn)肝降逆，肝肺之氣得利，痞結(jié)之氣可散，噫氣可除。半夏和生姜更是化痰燥濕降逆和胃的； 人參，甘草，大棗針對胃虛。此方重用生姜，健胃消痞，去痰飲；輕用代赭石則留于中焦，有鎮(zhèn)肝氣之效，如果代赭石用量過大則直走下焦。