在頸部環(huán)狀軟骨(C6) 水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。
頸部橫軸位視圖 |
ASM = 前斜角肌
CA = 頸動(dòng)脈
IJV = 頸內(nèi)靜脈
MSM = 中斜角肌
SCM = 胸鎖乳突肌
· 患者取仰臥位,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45度。
· 皮膚和探頭準(zhǔn)備完畢后, (詳見(jiàn) 探頭的準(zhǔn)備章節(jié)), 將38mm, 10-15 MHz高頻探頭貼緊于頸部 高頻探頭貼緊于頸部環(huán)狀軟骨水平,可傾斜探頭以獲取臂叢神經(jīng)橫軸位的最佳影像。 |
探頭位于左側(cè)肌間溝區(qū)域
CL = 鎖骨 |
· 選擇合適的景深( 2-3 cm),焦距和增益以獲得最佳的影像。
· 在橫軸位(短軸)使神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影。神經(jīng)在肌間溝區(qū)域呈現(xiàn)低回聲狀態(tài),為明顯的圓形或橢圓形,位于前中斜角肌之間。頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈顯影于內(nèi)側(cè)。 |
解剖關(guān)系 
黃色箭頭 = 神經(jīng)根 | ASM = 前斜角肌 | CA = 頸動(dòng)脈 | IJV = 頸內(nèi)靜脈 | MSM = 中斜角肌 | SCM = 胸鎖乳突肌 | 白色方框 = 顯影區(qū)域 |
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· 應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。
· 大血管 (頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈) 可作為定位的參考。
· 在大血管的內(nèi)側(cè),識(shí)別甲狀腺和氣管。
· 在大血管的淺部可見(jiàn)呈三角形的胸鎖乳突肌。 |
CA = 頸動(dòng)脈 | SCM = 胸鎖乳突肌 |
· 頸內(nèi)靜脈常位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。 |
IJV = 頸內(nèi)靜脈 | CA = 頸動(dòng)脈 | SCM = 胸鎖乳突肌 |
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· 前斜角肌位于大血管的外側(cè)。
· 臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。
· 傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng)根 | MSM = 中斜角肌 | SCM = 胸鎖乳突肌 |
· 沿神經(jīng)向頭側(cè)移動(dòng)探頭到達(dá)上肌間溝區(qū)域。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng)根 | SCM = 胸鎖乳突肌 | TP = 橫突 |
· 可見(jiàn)頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見(jiàn)上圖)。
· 在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng)根 | SCM = 胸鎖乳突肌 |
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· 在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見(jiàn)更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。(見(jiàn)上圖) |
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng)根 | SCM = 胸鎖乳突肌 | VA = 椎動(dòng)脈 |
· 向尾側(cè)移動(dòng)探頭,可見(jiàn)神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見(jiàn)上圖)。
· 在C6橫突以下水平,?？梢?jiàn)椎動(dòng)脈(VA)。 |
平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?由外側(cè)向內(nèi)側(cè))I
因?yàn)榇俗铚^為表淺,所以超聲引導(dǎo)下的肌間溝阻滯被視為基本操作技能。
· 平間內(nèi)進(jìn)針?lè)?在皮膚局部麻醉后, 沿超聲探頭外側(cè)末端,置入5 cm 22G絕緣阻滯針。沿探頭長(zhǎng)軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng)的進(jìn)針過(guò)程中,可實(shí)時(shí)地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過(guò)程。 
· 如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對(duì)于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。 |
平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?- 阻滯針在肌間溝
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ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 阻滯針 | 黃色箭頭 = 神經(jīng) | MSM = 中斜角肌 |
平面外進(jìn)針?lè)?(OOP)
· 平面外進(jìn)針?lè)ㄊ橇硪环N肌間溝阻滯和肌間溝導(dǎo)管置入的常用方法。
· 對(duì)于平面外阻滯法,常將探頭中點(diǎn)與目標(biāo)神經(jīng)處于同一位置,然后進(jìn)針 向目標(biāo)進(jìn)針過(guò)程中,觀察組織和阻滯針的變化。
· 常常很難清楚地定位針尖。
· 在進(jìn)針過(guò)程中,注入小量的局麻藥(1 mL)常有利于觀察到針尖的移動(dòng)。 · 可用神經(jīng)刺激器(如有必要)或觀察局麻藥的擴(kuò)散來(lái)輔助定位。 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的影響
SCM = 胸鎖乳突肌
· 圖A, 平面外進(jìn)針?lè)?可觀察到胸鎖乳突肌 (SCM)位于肌間溝上方(箭頭 = SCM 的外側(cè)末端)。如果頭部向?qū)?cè)進(jìn)一步轉(zhuǎn)動(dòng), SCM則離開(kāi)進(jìn)針?biāo)诘穆窂?(如圖B所見(jiàn)) 。此時(shí), SCM 的外側(cè)末端(箭頭)位于肌間溝的內(nèi)側(cè) (白色虛線)。 |
· 注藥過(guò)程中應(yīng)實(shí)時(shí)觀察局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散模式。
· 局麻藥在兩條肌肉之間呈現(xiàn)為低回聲的液體聚積區(qū)。
· 局麻藥的常用劑量在15 mL (鎮(zhèn)痛) 到40 mL (手術(shù)麻醉)之間. |
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 阻滯針 | 黃色箭頭 = 神經(jīng) | LA = 局麻藥 | MSM = 中斜角肌 |
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· 應(yīng)避免肌肉內(nèi)注射,其表現(xiàn)為肌肉組織內(nèi)出現(xiàn)增大的回聲區(qū)。
· 如有必要,可在注藥過(guò)程中調(diào)整針的位置以使麻醉藥充分?jǐn)U散。
· 可由近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行掃描,以評(píng)估麻醉藥的擴(kuò)散情況。 |
注射后
注藥后,在神經(jīng)的周圍可清楚地觀察到高回聲區(qū)。
箭頭 = 神經(jīng) |
· 重要的一點(diǎn)是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因?yàn)檫@會(huì)引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 |
推薦:
不要 不要在位置1處注藥,因?yàn)槠渚o臨橫突;位置2和3處注藥更為理想。
黃色箭頭 = 神經(jīng)根
TP = 橫突 1. 神經(jīng)追蹤的方法 如果在肌間溝區(qū)域的神經(jīng)根顯影困難，可以先掃描位置低一些的鎖骨上區(qū)域，以識(shí)別臂叢神經(jīng)干及其分支（常顯影為“葡萄串”樣結(jié)構(gòu)）。然后再向頭側(cè)移動(dòng)探頭，追蹤神經(jīng)根至近端的肌間溝區(qū)。
1 鎖骨上區(qū)掃描
箭頭 = 神經(jīng) | SA = 鎖骨下動(dòng)脈 |
2 鎖骨上區(qū)近端掃描
箭頭 = 神經(jīng) | SA = 鎖骨下動(dòng)脈 |
3 肌間溝遠(yuǎn)端掃描
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng) | MSM = 中斜角肌 | SA = 鎖骨下動(dòng)脈 |
4 肌間溝近端掃描
ASM = 前斜角肌 | 箭頭 = 神經(jīng) | MSM = 中斜角肌 | SA = 鎖骨下動(dòng)脈 |
2. 識(shí)別具體神經(jīng)根 診察橫突的形狀，是更準(zhǔn)確識(shí)別神經(jīng)根及其相應(yīng)水平的一個(gè)方法。在C6 及其以上水平的橫突，由前、后結(jié)節(jié)投射出類似“U”形的骨性陰影。同時(shí)，在C6 以下水平，通常椎動(dòng)脈會(huì)顯影。
超聲圖顯示C5神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔
注意在C5水平，呈“U”形的橫突（TP）顯現(xiàn)出明顯的前、后結(jié)節(jié)。
超聲圖顯示C6神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔
注意在C6水平，呈“U”形的橫突（TP）顯現(xiàn)出明顯的前、后結(jié)節(jié)。
超聲圖顯示C7神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔
注意橫突（TP）不很明顯（因C7水平無(wú)前結(jié)節(jié)）
在C6水平以下，椎動(dòng)脈通常得以顯影。
3. 膈神經(jīng) · 因?yàn)樵诩￠g溝阻滯時(shí)，膈神經(jīng)通常會(huì)受累，所以應(yīng)加以識(shí)別，并在注射局麻藥時(shí)盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)。
· 因?yàn)樵诩￠g溝阻滯時(shí)，膈神經(jīng)通常會(huì)受累，所以應(yīng)加以識(shí)別，并在注射局麻藥時(shí)盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)。
· 然而，纖細(xì)的膈神經(jīng)(1-1.5 mm)通常位于胸鎖乳突肌和前斜角肌之間的狹小平面內(nèi)(圖片來(lái)源: Dr. Andre Ceccoli, 法國(guó))?？梢酝ㄟ^(guò)神經(jīng)刺激儀確定。
· 有必要使用彩色多普勒對(duì)低回聲的血管結(jié)構(gòu)加以鑒別，如區(qū)別頸橫動(dòng)脈分支與低回聲的膈神經(jīng)，兩者均位處同一肌間層。
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