作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 侯莎莎 譚建

病史及檢查目的：

患者女性，52歲，2周前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，無咯血、胸悶、憋氣及發(fā)熱，考慮肺感染，予對癥抗感染治療，癥狀改善不明顯。既往無特殊病史。胸CT提示右肺占位伴雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部超聲提示：胰腺上方低回聲結(jié)節(jié)（腫大淋巴結(jié)？）。全身骨顯像未見典型骨轉(zhuǎn)移征象。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（-）；白蛋白39.3g/L↓、白球比1.15↓、乳酸脫氫酶290.6U/L↑，血沉 52mm/hr↑、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均正常，結(jié)核抗體（-）、抗酸染色未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)（-），腫瘤標(biāo)記物：NSE36.67, CEA、CA125、CA153、CA199及CYFRA均（-）。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)中間段支氣管及右下葉基底段支氣管粘膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀隆起，行組織活檢，病理提示粘膜慢性炎癥。為進(jìn)一步排除腫瘤性病變行¹⁸F-FDG PET/CT顯像。

                              圖1 MIP投影圖

圖2  雙肺多發(fā)高代謝小結(jié)節(jié)；右肺下葉高代謝軟組織團(tuán)塊，SUVmax20.44

圖3 雙肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)

圖4 腹腔內(nèi)多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，尤以胰頭周圍為著，SUVmax43.58。

圖5 肝臟、脾臟多發(fā)高代謝灶

圖6 雙肺門及縱隔增大淋巴結(jié)增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)強(qiáng)化各期CT值分別約為69、73、83、77HU，結(jié)節(jié)融合不明顯，邊緣清晰，部分呈邊緣強(qiáng)化。

圖7 右肺下葉病灶不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化各期CT值分別約為57、59、60、65HU 

最終臨床診斷：

依據(jù)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢：肺結(jié)核。

影像分析思路：

本病例為臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)均不典型的累及全身多器官的結(jié)核?；颊哂杏曳蜗氯~包塊，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，并累及肝脾，雙肺門、縱隔及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大尤為明顯，其中雙肺門、縱隔的淋巴結(jié)分布大致對稱，呈“八”型分布，淋巴結(jié)邊緣清晰，無融合，內(nèi)部無壞死，F(xiàn)DG代謝明顯增高。其淋巴結(jié)影像特點(diǎn)需與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其他引起淋巴結(jié)增生性的疾病相鑒別。

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)多器官受累的非干酪性肉芽腫性疾病，最常累及肺和胸部淋巴結(jié)，特別是對稱性肺門淋巴結(jié)腫大伴右氣管旁和主動脈弓下淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG高攝取。本例累及胸部、雙肺門及縱隔，淋巴結(jié)分布大致對稱，且呈“八”型，淋巴結(jié)邊緣清晰，無融合，無壞死，F(xiàn)DG代謝明顯增高，與結(jié)節(jié)病非常相似，僅憑影像表現(xiàn)確實(shí)鑒別困難，需依靠病理學(xué)診斷的幫助。

淋巴瘤累及胸部時常引起縱隔淋巴結(jié)腫大，肺門淋巴結(jié)受累相對少見，累及腹部時病變分布更廣，常累及腰2-3椎體以下平面后腹膜淋巴結(jié)，且常融合呈團(tuán)及，伴有肝脾腫大^[1]。本例患者淋巴結(jié)無融合，雙肺門淋巴結(jié)受累明顯、腹膜后淋巴結(jié)分布相對較少的特點(diǎn)不是淋巴瘤常見表現(xiàn)；胸部增強(qiáng)CT示胸部淋巴結(jié)、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及右肺下葉病灶強(qiáng)化行為相似，呈不均勻輕度強(qiáng)化，也不符合淋巴瘤均勻強(qiáng)化的特點(diǎn)；患者的肝、脾內(nèi)可見多發(fā)不均勻性代謝增高灶，卻未見明確的占位征象，而淋巴瘤之肝脾病變一般呈結(jié)節(jié)狀代謝增高^[2]。綜上考慮淋巴瘤可能性不大。

轉(zhuǎn)移瘤通過¹⁸F-FDG PET/CT常能找到原發(fā)灶。本例雖見右肺下葉病灶，但淋巴結(jié)分布情況不符合肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，雖然跳躍式轉(zhuǎn)移偶可見，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般先轉(zhuǎn)移到最近的一組淋巴結(jié)，然后依次向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常有壞死、融合成團(tuán)塊狀表現(xiàn)。故本例不符合肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一般表現(xiàn)。

病例相關(guān)知識：

結(jié)核（Tuberculosis）是一種多器官、多部位累及的干酪性肉芽腫性病變，主要累及肺部，但肺外結(jié)核也有較高的發(fā)病率。主要原理是機(jī)體感染結(jié)核菌，經(jīng)過菌血癥的亞臨床期后，到達(dá)機(jī)體各個器官，細(xì)菌在器官內(nèi)播散、繁殖和生存，肺是結(jié)核菌經(jīng)血行進(jìn)入的首選器官，其次是淋巴結(jié)、腎、骨、附睪等，肝、脾、胰發(fā)病的機(jī)會較少。結(jié)核臨床表現(xiàn)主要為低熱、乏力、盜汗，在疾病的早期或不典型病例，全身癥狀不明顯，局部癥狀較輕或被其它癥狀掩蓋，易導(dǎo)致漏診、誤診或治療延誤。近年來的工作中發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不典型的結(jié)核在逐漸增多，并且實(shí)驗(yàn)室檢查、抗酸染色、結(jié)核抗體大多數(shù)都是陰性，T-SPOT、TB實(shí)驗(yàn)也有一定的假陰性，使得結(jié)核的診斷更加困難。

肺外結(jié)核可累及多系統(tǒng)、多臟器，表現(xiàn)為多種類型的結(jié)核病變，其中以淋巴結(jié)受累多見^[3]。肺外結(jié)核根據(jù)發(fā)病部位大致可分為“膜性”結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨結(jié)核及臟器結(jié)核四大類（本例患者主要為淋巴結(jié)結(jié)核），在臨床上診斷較肺結(jié)核困難，不易獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)。而PET/CT顯像雖為陽性，又極易誤診為惡性腫瘤，特別在影像征象不典型，臨床中毒癥狀不明顯、實(shí)驗(yàn)室檢查不支持的情況下。

淋巴結(jié)結(jié)核影像上通常表現(xiàn)出 “三多”的特點(diǎn)，即病變數(shù)目多(常融合成團(tuán))、侵犯區(qū)域多、表現(xiàn)形式多（增殖、鈣化、壞死等多種病理改變同時出現(xiàn)）；病變分布上以頸部及鎖骨上多見，腹部主要分布在肝門區(qū)及胰周，多位于腰2-3椎體以上平面；淋巴結(jié)不同程度腫大，大部分邊緣模糊，密度不均勻，部分中心可見壞死或鈣化；增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)為邊緣薄壁環(huán)形強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化。結(jié)核性淋巴結(jié)增大直徑常<4cm，但不典型者體積增大明顯，也可出現(xiàn)融合，故常易誤診為淋巴瘤、結(jié)節(jié)病或轉(zhuǎn)移瘤等。

在PET/CT上淋巴結(jié)結(jié)核FDG攝取可高可低，陳舊性結(jié)核與穩(wěn)定期結(jié)核病灶一般不攝取或很少攝取FDG；活動期結(jié)核因含有大量的類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，外緣包有網(wǎng)狀纖維，這些細(xì)胞葡萄糖代謝旺盛，故FDG 攝取可以很高，中心壞死區(qū)呈FDG分布缺損，初次顯像及延遲顯像與惡性腫瘤都相似^[4-5], 因此結(jié)核病變的活動性與FDG高攝取有關(guān)。由于FDG并非腫瘤特異性示蹤劑，¹⁸F-FDG PET/CT對于淋巴結(jié)核、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤的鑒別上仍存在困難^[6]，盡管¹¹C-Cho PET/CT和FLT PET/CT可作為補(bǔ)充檢查手段，但目前病理檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

小結(jié):

當(dāng)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)不典型時，很容易與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤混淆。本病例¹⁸F-PET/CT顯像的意義在于不僅可以提供病變累及范圍、整體分布情況、有無實(shí)質(zhì)臟器受累等可能成為鑒別診斷有力依據(jù)的信息，還可幫助選擇組織活檢部，以達(dá)到獲得最終病理診斷的目的。此外，術(shù)前對淋巴結(jié)及其他病灶進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位、定性及分級，還有利于患者的合理治療、預(yù)后判斷及療效評估。

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