作者丨太原市第二醫(yī)院兒科  秦小雁

來源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

這是我在外地的同學(xué)和我在微信上的對話。

剛要放下手機(jī)，化驗(yàn)單就拍過來啦!

這一看驚得我：血小板只有0.4×10⁹/L！

好在寶寶人已經(jīng)到醫(yī)院啦！

'立即住院！一切聽從大夫的安排！不能有一絲一毫商量的余地！'我?guī)缀跏桥叵宰羁斓乃俣日f了這兩句話。

放下電話，仔細(xì)回憶畫面中孩子的神態(tài)和反應(yīng)，這么低的血小板只有面部十余個(gè)不大的出血點(diǎn)，精神反應(yīng)還那么好，難道說是屬于'原發(fā)性免疫性血小板減少癥'不成？

要密切關(guān)注寶貝的病情變化。

阿彌陀佛，寶貝終于緩解啦！關(guān)鍵是始終只有面部的那些小黑點(diǎn)、小紅點(diǎn)，未發(fā)生任何嚴(yán)重出血，更沒有腦出血！

……

果然不出所料，寶貝的診斷還真是'原發(fā)性免疫性血小板減少癥'！

而且只是靜脈注射了免疫球蛋白！

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童最常見的出血性疾病，發(fā)病率約為4~5／10萬。發(fā)病原因及機(jī)制尚不確切，目前認(rèn)為系諸多因素導(dǎo)致的一種機(jī)體的自發(fā)性免疫紊亂狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為獨(dú)立的血小板減少癥及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，是一種良性自限性疾病，80％的病例在診斷后12個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常。

兒童ITP可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病率峰值在2~5歲之間，青春期也有一個(gè)較小的高峰。其中半數(shù)患者年齡在1~4歲之間，約80%的患者小于8歲。

ITP通常表現(xiàn)為一個(gè)其他方面健康的兒童突然出現(xiàn)瘀點(diǎn)性皮疹、瘀斑和/或出血。除了這些黏膜和/或皮膚出血癥狀外，兒童通?？雌饋砗透杏X都很好。在體格檢查中，淋巴結(jié)、肝臟或脾臟無明顯腫大，不過10%的病例可能有脾臟輕微腫大。也有因其他原因進(jìn)行血常規(guī)檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)血小板減少的。

有大約3%的ITP兒童會發(fā)生嚴(yán)重出血。其中顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的狀況，好在其發(fā)生率極低，僅占0.1%~0.5%。

通常，血小板減少是唯一的異常發(fā)現(xiàn)。在ITP中，血小板減少的定義是血小板計(jì)數(shù)小于100×10⁹/L。然而，在大多數(shù)病例就診時(shí)血小板計(jì)數(shù)通常小于30×10⁹/L，約80%的ITP兒童血小板計(jì)數(shù)小于20×10⁹/L，約44%的ITP兒童血小板計(jì)數(shù)小于10×10⁹/L。

大約70~80％的兒童ITP病例，在病前1個(gè)月左右有明確的病毒感染史或疫苗接種史?，F(xiàn)已證明接種麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗( MMR)后6周內(nèi)，ITP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會有非常小幅的增加。MMR相關(guān)ITP很少見，發(fā)生率約為2.6例/100,000劑疫苗。

無特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬排他性診斷，一般至少兩次血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)<>⁹/L(通常<>⁹/L)，伴或不伴皮膚、粘膜出血等臨床表現(xiàn)，但一定要排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

除血小板外，目前沒有任何實(shí)驗(yàn)室檢查可作為ITP的確診依據(jù)，各種相關(guān)檢查都是為了鑒別診斷。對新診斷的 ITP 患兒是否行骨髓穿刺術(shù)檢查以排除其他造血系統(tǒng)疾病，目前尚無定論，國外不建議行該項(xiàng)檢查，但國內(nèi)學(xué)者建議對臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型者、糖皮質(zhì)激素使用前、難治性 ITP 者及脾切除術(shù)前行骨髓穿刺檢查，必要時(shí)可重復(fù)穿刺檢查。

鑒于兒童ITP多為自限性過程，治療的目的主要是防止發(fā)生嚴(yán)重出血，而不是提高血小板數(shù)目至正常值。所以治療措施更多地取決于出血的癥狀，而非血小板數(shù)目。當(dāng)血小板≥20×10⁹／L，無明顯出血表現(xiàn)時(shí)，可先觀察隨訪，不予治療。在此期間，必須動態(tài)觀察血小板的變化；如有感染需先抗感染治療。

當(dāng)血小板<>⁹／L和(或)伴出血癥狀時(shí)，要積極治療。

①適當(dāng)限制活動，避免外傷；②有或疑有細(xì)菌感染者，酌情使用抗感染治療；③避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林等；④慎重預(yù)防接種。

①腎上腺糖皮質(zhì)激素

常用潑尼松劑量從1.5～2 mg／(kg·d)開始(最大不超過60 mg／d)，分次口服，血小板≥100 x10⁹／L后穩(wěn)定1～2周，逐漸減量直至停藥，一般療程4～6周。治療4周，仍無反應(yīng)，說明治療無效，應(yīng)迅速減停。

②靜脈用丙種球蛋白(IVIG)

常用劑量400 mg／((kg·d)×(3～5)d；或0.8～1.0 g／(kg·d)，用1 d或連用2 d，必要時(shí)可以重復(fù)。

③抗-D免疫球蛋白(anti-D)

抗-D免疫球蛋白是替代IVIG的合理治療藥物。它只用于Rh陽性血型且未脾切除的患者。常用劑量50～75 μg／((kg·d)，X(1～3)d 。

與不治療相比，應(yīng)用這3類藥物治療中的任何一種均能縮短血小板減少的急性癥狀期。而且IVIG比糖皮質(zhì)激素能更快地提升血小板計(jì)數(shù)。

目前兒童ITP治療主要使用一線治療藥物，因二線藥物治療療效的不確定性及藥物的毒副作用，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。而且用藥前要進(jìn)行重新評估。

(1)藥物治療：

①大劑量激素沖擊療法(為二線治療之首選)。用于持續(xù)性或難治性 ITP 的治療。有多種選擇:

a.地塞米松 1.5~2.0 mg/（kg.d）沖擊 4 天或甲基潑尼松龍 15~30 mg/（kg.d）沖擊 3 天，之后改潑尼松 1~2 mg/（kg.d）口服。

b.地塞米松0.6 mg/（kg·d），每月連用4 d，可循環(huán)應(yīng)用4-6個(gè)月再停。

等……

②抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）：據(jù)報(bào)道也獲得較好的療效。

③促血小板生成劑(包括重組人血小板生成素、血小板生成素受體激動劑艾曲波帕和羅米司亭)：對于嚴(yán)重出血，一線治療無效時(shí)可選用。

④免疫抑制劑及其他治療：常用的藥物包括硫唑嘌呤、長春新堿、環(huán)孢素A及干擾素等，可酌情選擇。免疫抑制劑治療兒童ITP的療效不肯定，毒副作用較多，應(yīng)慎重選擇且密切觀察。

(2)脾切除術(shù)：

鑒于兒童患者的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡可能地推遲切脾時(shí)間。在脾切除前，必須對ITP的診斷重新評價(jià)，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增多者方可考慮脾切除術(shù)。

切脾前2周接種流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌疫苗及常規(guī)IVIG預(yù)防，并于術(shù)后給予長效青霉素預(yù)防感染，直至5歲，并至少用藥1年。

若脾切除后未緩解者，再用藥物治療仍可能有效。

若發(fā)生危及生命的出血，應(yīng)積極輸注濃縮血小板制劑以達(dá)迅速止血的目的。同時(shí)選用甲潑尼龍沖擊治療10～30mg/（kg·d）共用3d，和（或）靜脈輸注丙種球蛋白1g/（kg·d）連用2d，以保證輸注的血小板不被過早破壞。

兒童ITP預(yù)后良好，80％～90％的病例在12個(gè)月內(nèi)血小板恢復(fù)正常，10％～20％發(fā)展為慢性ITP，約30％的慢性ITP患兒仍可在確診后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)自行恢復(fù)。大多數(shù)患兒在病程中出現(xiàn)血小板明顯降低，但是發(fā)生嚴(yán)重出血的比例很低，顱內(nèi)出血的發(fā)病率約為0.1％～0.5％。約3％的兒童慢性ITP為自身免疫性疾病的前驅(qū)癥狀，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病或Evans綜合征等。

參考資料：

1.《UPTOdate臨床顧問》

2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會. 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議(J). 中華兒科雜志 2013,51(3):382-384

3.劉文君，徐倩.關(guān)于'兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議'的解讀.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版) 2014年4月第10卷第2期:145-149

4.胡亞美，等，諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第 8 版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2015：1896-1899

5.胡群. 關(guān)于'兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議'的解讀.中華兒科雜志2013,51(5)