安**，女，44歲。就診日期2015-2-12

頭痛10年，加重3個(gè)月

頭痛10年，發(fā)作頻繁，近3個(gè)月加重，每日發(fā)作一次。疼痛較劇難忍，發(fā)作時(shí)伴畏光，目痛。心煩，少寐，健忘，多夢(mèng)，心悸，乏力，胸悶，憋氣，脅肋部脹痛，消谷善饑。

月經(jīng)規(guī)律，行經(jīng)4天，量適中，色暗，有血塊，伴小腹脹痛。大便偏干。

脈沉細(xì)短，尺弱，舌苔薄白膩，質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈怒張。

BP：130/90mmHg，心電圖：st-t改變。

辨證為瘀熱內(nèi)停，予桃仁承氣湯瀉熱逐瘀，導(dǎo)瘀熱下行，處以原方，具體如下：

桃仁15g桂枝10g生大黃10g芒硝6g（分沖）炙甘草10g

水煎服，一日一劑，14劑

復(fù)診2015-3-2。服上藥后，頭痛發(fā)作程度及頻率均較前明顯減輕，疼痛已不劇烈，近2周發(fā)作僅3-4次。乏力胸悶減輕，仍有脅肋部脹痛。月經(jīng)血塊較前減少。脈左弦，苔根黃膩，質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈怒張。辨證為瘀熱內(nèi)結(jié)，肝郁不舒。治以通下瘀熱，條暢肝氣。處以桃仁承氣湯合化肝煎善后調(diào)理。

【按】

該患者為中年女性，瘀血阻滯，內(nèi)擾神明，故見頭痛日久，疼痛較劇烈，健忘，阻于胞宮，可見月經(jīng)血塊較多。內(nèi)有郁熱，故見大便干結(jié)，心煩多夢(mèng)，消谷善饑。肝郁不舒，則見脅肋部脹痛，心煩易怒。故辨證予以桃核承氣湯與化肝煎加減。

桃核承氣湯出自《傷寒論》：太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)該方應(yīng)用于血熱結(jié)于下焦之證。見：少腹急結(jié)脹滿，大便色黑，小便自利，譫語(yǔ)煩渴，夜發(fā)熱，或如狂，舌質(zhì)紫，脈沉澀。治療當(dāng)以因勢(shì)利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀，大黃苦寒，下瘀瀉熱，二者瘀熱并治，共為君藥。芒硝咸苦寒，瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。炙甘草護(hù)胃安中，并緩諸藥之峻烈，為佐使藥。該方在臨床應(yīng)用中，并不限于下焦蓄血證，凡是血熱瘀結(jié)或血瘀內(nèi)結(jié)的皆可以應(yīng)用。

化肝煎出自《景岳全書》，主治“怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱，脅痛，脹滿，動(dòng)血等證”，方中白芍護(hù)肝陰，青、陳皮疏肝氣，丹、梔清肝火，因氣火能使痰濕阻滯，故加川貝、澤瀉化痰除濕。該方善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火。

史老評(píng)語(yǔ)：本案發(fā)病10年，頭痛頑固而劇烈，且臨床伴有健忘，小腹痛，大便干，消谷善饑，以及苔膩舌紫體征，可辨為蓄血輕癥，不必拘泥“譫語(yǔ)，如狂”。

另該患者消谷善饑，（并已排除消渴、糖尿病)，大便秘結(jié)，每是陽(yáng)明蓄血的辯證關(guān)鍵，是淤血與熱交結(jié)于胃腸所致，但需與中消，以及單純胃火烘盛之消谷善饑加以鑒別，還有熱結(jié)可致瘀，瘀久可化熱，治療又須以桃核承氣瀉熱逐瘀兼顧。

（朱婷婷整理）