作者北京瑞京糖尿病醫(yī)院安凌王醫(yī)生 醫(yī)學(xué)博士

這一年來，我一直在等一個(gè)人，我的一位患者。

我曾經(jīng)說很少見到他那樣的數(shù)值，他苦笑著說他可不愿意成為“少見”，之后我們就一直期待做一次完整的復(fù)查，看到改變。

他的工作一直繁忙，從血糖平穩(wěn)后就很少來醫(yī)院，偶爾過來的幾次都錯(cuò)過了，到這次復(fù)查其實(shí)已經(jīng)過去了一年零一個(gè)月。

完整的故事要從兩年前說起。

那時(shí)，他因?yàn)轶w重減輕6公斤伴有口渴多飲在某醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)查糖化血紅蛋白＞14%，空腹血糖15.48mmol/L，餐后2小時(shí)血糖27.2mmol/L，伴有尿酮體，因此住院治療。當(dāng)時(shí)他的糖耐量試驗(yàn)和胰島素釋放試驗(yàn)檢查結(jié)果是這樣的：

從數(shù)字變化可以看到，他的胰島素和C肽分泌曲線低平，提示自身的胰島素分泌很少，需要補(bǔ)充外源性胰島素來降低血糖。

在為期15天的胰島素強(qiáng)化治療后，他的糖化血紅蛋白降低到11.7%，帶著每日3次的門冬胰島素30胰島素注射聯(lián)合阿卡波糖每日3次飯中嚼服的治療方案出院了。

但出院后，他的血糖逐漸變得不平穩(wěn)起來，常常在晚飯前和凌晨3點(diǎn)出現(xiàn)2.4~3.8的低血糖，飯后的血糖則波動在6~12。雖然減少了胰島素用量和注射次數(shù)，并分別嘗試使用格列喹酮和瑞格列奈代替胰島素，仍然不能解決血糖高低波動的問題，每天都有的頻繁低血糖更是令他苦惱萬分。

于是，一年前，他走進(jìn)我們這個(gè)?？漆t(yī)院，詢問我們是否能夠幫助到他。

他的糖化血紅蛋白已經(jīng)降低到5.6%，經(jīng)過協(xié)商，我們給他進(jìn)行了饅頭餐試驗(yàn)和胰島素釋放試驗(yàn)，結(jié)果令人頗為驚奇，如下圖所示：

跟2016年相比，他的血糖有所下降，但仍然有好幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖居高不下，而胰島素和C肽呈現(xiàn)異常高分泌，水平比沒有糖尿病的人還要高，并且與血糖一樣呈居高不下的表現(xiàn)。

這就是他血糖高低波動的原因。

他的胰島素分泌雖然多，但高峰后延，質(zhì)量差，不能及時(shí)有效地降低血糖，還會導(dǎo)致餐后3~4小時(shí)后的低血糖。

基于檢查發(fā)現(xiàn)，我們停止了所有促胰島素分泌的藥物，僅使用二甲雙胍來增進(jìn)身體對胰島素的敏感性，聯(lián)合阿卡波糖降低餐后血糖上升速度和幅度，并請營養(yǎng)師指導(dǎo)他均衡飲食的概念，避免高升糖指數(shù)的食物，提醒規(guī)律加餐。

此后，他的血糖逐漸平穩(wěn)，再沒有了高低血糖的困擾。

但我不知道他的胰島功能什么時(shí)候能更正常一些，這次檢查顯示，他的胰島素分泌簡直有點(diǎn)大爆發(fā)了。

早在2003年，紀(jì)立農(nóng)教授的團(tuán)隊(duì)就報(bào)道了“短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床試驗(yàn)”發(fā)現(xiàn)。那個(gè)試驗(yàn)觀察到，在胰島素強(qiáng)化治療2周后，糖尿病的患者的胰島素峰值、胰島素峰值差值就有明顯升高。

我們這位患者，在確診糖尿病后，接受了最適合自己的治療，也就是已經(jīng)風(fēng)靡全球很多年并經(jīng)久不衰的“胰島素強(qiáng)化治療”，及時(shí)糾正了糖毒性，恢復(fù)了自身的胰島素分泌。

但他的胰島素分泌需要變得智慧和節(jié)約一些，不要傻傻地一直分泌這么多。我期望看到那個(gè)看到他胰島素分泌變得智慧的時(shí)刻。

我等了一年之久。

他的胰島素分泌沒有辜負(fù)期望，減少下來，要是將點(diǎn)連成線，會呈現(xiàn)出漂亮的弧度。他的糖化血紅蛋白是5.8%，血糖分泌的數(shù)值，也幾乎不能證明他是一位糖尿病患者了。如果沒有曾經(jīng)確診的歷史，單純看這次化驗(yàn)，他就是糖尿病前期人群里的糖耐量受損。

胰島素分泌，到底有什么玄機(jī)呢？

人體自身的胰島素分泌，不是越多越好，而是適量就好。如果只用少量胰島素就能控制住血糖，說明我們的身體對胰島素敏感。

胰島素水平異常升高，不僅容易導(dǎo)致低血糖，還能促進(jìn)肥胖的發(fā)生，及造成自身的胰島素耗損。

糖毒性可以導(dǎo)致胰島素分泌減少。

人體的血糖在5.5~17mmol/L時(shí)，胰島素分泌將顯著提高，但當(dāng)葡萄糖濃度超過8mmol/L時(shí)，胰島素分泌就會減少了。這不是因?yàn)橐葝u功能耗竭，只是胰島β細(xì)胞進(jìn)入了休眠狀態(tài)。

將血糖降低到正常范圍，可以喚醒休眠的胰島細(xì)胞。胰島素強(qiáng)化治療，是發(fā)生糖毒性時(shí)的最好選擇。

因?yàn)樵诟哐嵌拘誀顟B(tài)，刺激胰島素進(jìn)一步分泌來降低血糖的措施，類似于“鞭打瘦馬”，會加重胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。胰島素治療則可以讓β細(xì)胞休息，在達(dá)到治療目的后，再及時(shí)停掉，讓β細(xì)胞恢復(fù)工作。

進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)了解胰島素分泌狀況，有助于進(jìn)行階段性個(gè)體化治療方案選擇。

如果β細(xì)胞不在工作狀態(tài)，我們要讓它休息。如果它的工作能力恢復(fù)了，我們要讓它工作，如果不讓它工作，就會導(dǎo)致高低血糖的波動。

如果β細(xì)胞分泌大爆發(fā)了，我們要采用節(jié)省胰島素分泌的措施，減少胰島素的過度消耗，減輕胰島素抵抗。具體選擇包括均衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動，或使用α糖苷酶抑制劑，及增進(jìn)胰島素敏感性的藥物。

存在胰島素高分泌的人群，不只是見于早期糖尿病患者，還包括肥胖人群，和那些空腹和餐后血糖高于正常但還沒有達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群。這些人群，如果經(jīng)濟(jì)條件許可，都可以做一下胰島素釋放試驗(yàn)。

那些血糖沒有得到控制的高血糖患者，不能滿足于在治療，或者在認(rèn)真地使用胰島素治療，而是要積極尋求治療達(dá)標(biāo)，消除高血糖毒性，喚醒自身胰島功能。