來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 

       、老年高血壓的管理策略等?；仡?017年，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)會陸續(xù)更新了高血壓診治相關(guān)指南，其中最吸引眼球的是在美國心臟協(xié)會（AHA）2017年會上公布的美國新版高血壓指南（簡稱“新指南”）。

圖：AHA2017年會上公布新版高血壓指南

時隔14年，新指南將高血壓診斷標準重新定義為 ≥ 130/80 mmHg，取代了之前的140/90 mmHg，也調(diào)整了降壓靶目標和藥物治療策略。一石激起千層浪，該指南一經(jīng)公布即引發(fā)強烈反響，高血壓防治領(lǐng)域的專家學(xué)者紛紛表態(tài)，就連普通大眾也在調(diào)侃“一覺睡醒，我就得了高血壓”，一時間開啟朋友圈霸屏模式。

新版指南時隔14年首次更改高血壓的診斷標準，由原來的140/90 mmHg更改為130/80 mmHg。根據(jù)之前的定義，美國有三分之一（32%）的成年人患有高血壓，而這一新定義將會導(dǎo)致近一半（46%）的美國成年人診斷為高血壓。不過，相關(guān)研究者指出，這部分人群會被優(yōu)先建議通過改善生活方式來控制血壓。因此，需要抗高血壓治療的人數(shù)僅有小幅增加。

此外，新指南刪除了高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）的分類，根據(jù)診室血壓分為正常血壓、血壓升高、高血壓1期、高血壓2期。根據(jù)最新分類，120-129 /＜80 mmHg為正常血壓，而130-139 /＜80-89 mmHg為高血壓1期，140/90 mmHg則被列為高血壓2期。 

血壓分類表

備注：*1.若患者舒張壓和舒張壓對應(yīng)其中兩個類別，選擇較高的血壓分類級別；2.血壓值須基于≥2次不同時間血壓測量水平的平均值表。

除了更改高血壓診斷標準，該指南另一大亮點則是，推薦對于已確診高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險＜10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。簡而言之，即指南推薦無論是伴特定合并癥的人，還是那些沒有額外心血管危險因素的高血壓患者，認為 < 130="">。包括穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓目標全部為130/80 mmHg。

此外，＞65歲老年人降壓目標也是一大亮點。已有大量針對老年人群的研究發(fā)現(xiàn)，強化降壓治療明顯降低了心血管病風(fēng)險，但卻并不會增加跌倒和體位性低血壓風(fēng)險。因此，指南推薦，對于能自己活動的、一般狀況良好的＞65歲老年人降壓目標是＜130 mmHg，但如果有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限，可根據(jù)臨床情況決定患者的降壓目標值和治療策略。

值得注意的是，指南的目的是提供建議，允許臨床醫(yī)生對個別病人量身定制個體化治療方案。不過從另一方面講，該指南簡化了的血壓目標值，亦更易于推廣與實施。

新指南建議，如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險≥10%，血壓 ≥ 130/80 mmHg時就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險<>，起始用藥的門檻是 ≥ 140/90 mmHg。

高血壓的初始治療可選擇利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等一線抗血壓藥物。高血壓2期或血壓超過目標值20/10 mmHg者，指南建議首選2種一線藥物（自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑）治療。高血壓1期或者血壓＜130/80 mmHg，指南建議可首選1種一線藥物治療并逐漸調(diào)整劑量。

新指南建議，穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓目標全部為＜130/80 mmHg；對于能自己活動的、一般狀況良好的＞65歲老年人降壓目標為＜130 mmHg，但如果有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限，可根據(jù)臨床情況決定患者的降壓目標值和治療策略。AHA將高血壓的診斷切點前移，勢必引起世界各國醫(yī)生的強烈討論，但究竟該怎么做，不可盲目借鑒，仍需結(jié)合每個國家的國情，給出更切合實際的指導(dǎo)。

該指南突破性地將高血壓診斷標準調(diào)整為130/80 mmHg，如2015年美國血脂指南一樣，引起了廣泛的討論與爭議。結(jié)合中國的臨床實際，我們需要辯證的看待這個調(diào)整。一方面，這是對高血壓防治工作的指導(dǎo)理念的重大革新，診斷標準前移，會有更多人被帶上高血壓的“帽子”，讓這部分人更早的重視高血壓的危害，以改善生活方式為基礎(chǔ)開始關(guān)注和干預(yù)血壓。另一方面，按照最新的推薦治療策略，新增的這部分被診斷高血壓的患者實際上僅有很少的一部分需要服用降壓藥物，因此，對藥物治療策略并沒有根本的改變。

綜合來看，指南中高血壓診斷標準的調(diào)整，更多是一種高血壓防治理念的更新，督促對原來定為高血壓前期的這部分患者切實加強管理，更大幅度的降低心血管事件的風(fēng)險。

新指南將高血壓定義為 ≥ 130/80 mmHg，并推薦了更嚴格的降壓目標＜130 mmHg，對我國高血壓診治的臨床實踐也產(chǎn)生了重大影響。但是，新指南中對于65歲以上老年人降壓靶值是否適用于我國老年人群，尚需持謹慎態(tài)度。降壓目標值的下調(diào)，意味著目前本來就不夠理想的達標率會變得更低，臨床選擇更強的降壓治療勢在必行。鑒于目標值管理更為嚴格，在選擇降壓藥物時，降壓強度是首先要考慮的關(guān)鍵因素，在臨床治療上一線降壓藥物ARB尤其是奧美沙坦，因其獨特的2046結(jié)構(gòu)特點，能夠提供更強效、更長久、更平穩(wěn)的降壓效果，是聯(lián)合治療的更優(yōu)選擇。