《傷寒雜病論》中的中藥世界（120）

特別說(shuō)明，文中方藥僅供中醫(yī)醫(yī)師交流研究用，請(qǐng)勿自行使用。

金代的李東垣是一個(gè)偉大的人物，他創(chuàng)立了一系列非常經(jīng)典的方劑，這些方劑至今使用甚廣，在使用頻率上隱隱有和《傷寒雜病論》中的經(jīng)方并駕齊驅(qū)的趨勢(shì)。例如朱砂安神丸，清暑益氣湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯，升陽(yáng)益胃湯，羌活勝濕湯，交泰丸，枳實(shí)導(dǎo)滯丸，益氣聰明湯，普濟(jì)消毒飲等等?？偟膩?lái)說(shuō)，李東垣的方子契合實(shí)際，所以經(jīng)久不衰。一味貶低唐代之后的中醫(yī)成就是不可取的。

今天要寫的，是李東垣最經(jīng)典的方子，補(bǔ)中益氣湯。

黃芪

當(dāng)然，在理解他的方子之前，我們先得理解他的思想及用藥規(guī)律。

在李東垣看來(lái)，脾胃的功能非常重要，無(wú)論元?dú)?，谷氣，榮氣，清氣，衛(wèi)氣，生發(fā)諸陽(yáng)之氣，雖然名字不一，其實(shí)都是由飲食入胃所生。脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽(yáng)氣皆絕于外。脾胃何以有傷呢？或者是外傷風(fēng)寒，六淫客邪，邪氣有余，則當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)；或者是飲食失節(jié)，中氣不足，則當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉。其治療大法是，邪氣有余者，甘寒瀉其火則愈；中氣不足者，則以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)。

回到補(bǔ)中益氣湯，這個(gè)方子和小建中湯一樣是一個(gè)純補(bǔ)之劑，面對(duì)的都是中焦有虛的局面，都能治療人的形神憔悴，那么這兩個(gè)方的區(qū)別又在哪兒呢？

要理解這個(gè)問(wèn)題，我們先比較一下這兩個(gè)方子的組成：

補(bǔ)中益氣湯：黃芪一錢，人參三分，當(dāng)歸二分，白術(shù)三分，甘草五分，陳皮三分，升麻二分，柴胡三分。宋金時(shí)期的中醫(yī)特別喜歡用散劑煎湯，就是把上面幾種藥，打成粉末，然后水二盞，煎為一盞服用。

桂枝

小建中湯：桂枝三兩，白芍六兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，飴糖一升。以水七升，煮取三升，去滓，納飴，更上微火消解。溫服一升，每日服用三次。

在這兩個(gè)方中，補(bǔ)中益氣湯有黃芪，小建中湯有桂枝。

黃芪和桂枝有相似的地方，就是它們的藥力都能向上走，向外走，都能使胃氣外達(dá)于肌部，都能補(bǔ)皮部的衛(wèi)氣，都有助于宣散肺氣，當(dāng)然，它們也有差別，黃芪補(bǔ)氣斂瘡的力量要強(qiáng)一些，而桂枝助陽(yáng)通絡(luò)的力量要強(qiáng)一些。在補(bǔ)中益氣湯中，黃芪的助手是當(dāng)歸，通絡(luò)的任務(wù)是由溫血活血的當(dāng)歸承擔(dān)的；在小建中湯中，桂枝的助手是生姜，在不再煎的情況下，生姜除了鼓舞胃氣，還有將胃氣向全身輸出的作用。

在補(bǔ)中益氣湯中，守護(hù)胃氣，補(bǔ)益中焦的責(zé)任是由人參，白術(shù)，甘草來(lái)承擔(dān)的；而在小建中湯中，這份重任則由甘草，大棗，飴糖來(lái)承擔(dān)。相比較而言，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中焦的能力似乎比小建中湯要強(qiáng)一些，因?yàn)槿藚⑹匚傅哪芰σ獜?qiáng)于甘草——當(dāng)然也可用在小建中湯中再加人參來(lái)彌補(bǔ)這塊短板。

下面就是兩者最大的區(qū)別了。

補(bǔ)中益氣湯中有三員大將：升麻，柴胡，陳皮。李東垣自己是這樣解釋這三味藥的：胃中清氣在下，必加升麻，柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散結(jié)，而實(shí)表也；有緩帶脈之縮急。氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽(yáng)氣上升，以散滯氣。

而小建中湯中重用白芍，白芍主從心下到大小腸，膀胱肅降，有很強(qiáng)的降下之力，能夠解除腹部虛滿，我在治療便秘時(shí)，經(jīng)常使用這個(gè)藥，既能柔肝止痛，解除腹?jié)M，又不傷正氣。

總之，因?yàn)檫@兩個(gè)組方都有健脾益氣，鼓舞胃氣的藥物，又有黃芪，桂枝等藥物引領(lǐng)胃氣滋補(bǔ)全身，所以都能改善全身虛弱的狀態(tài)。但是因?yàn)橛胁窈?，陳皮，補(bǔ)中益氣湯的藥勢(shì)明顯是向上升的；而因?yàn)橹赜蒙炙?，小建中湯的藥?shì)明顯向下沉降，這便是兩者最大的區(qū)別。

所以雖然兩者都能補(bǔ)益全身，但補(bǔ)中益氣湯主升，擅長(zhǎng)治療面色萎黃，自汗惡風(fēng)，內(nèi)臟下垂，它還有一個(gè)特長(zhǎng)，就是治療內(nèi)傷發(fā)熱，因?yàn)檫@個(gè)方子可以升舉清陽(yáng)，透表瀉熱（在柴胡不再煎的情況下）；小建中湯主降，所以擅長(zhǎng)治療虛勞里急，痙攣腹痛，由于其藥勢(shì)向下沉降，所以常被用來(lái)治療胃以下腸道系統(tǒng)的疾病。

在臨床上，判斷虛勞患者屬于補(bǔ)中益氣湯，還是小建中湯，還有一個(gè)辦法就是腹診，補(bǔ)中益氣湯證傾向于腹肌松弛，而小建中湯證傾向于腹肌緊張。