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顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性主要靠其復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)維持，其中翼狀韌帶主要負(fù)責(zé)上頸部的軸向旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈活動(dòng)[1]，其損傷常造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位可導(dǎo)致頸髓壓迫和椎動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重者危及生命。然而，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的準(zhǔn)確診斷一直以來主要依靠測(cè)量寰椎前弓與齒狀突間隙、寰椎側(cè)塊與齒狀突間隙以及寰樞椎間旋轉(zhuǎn)角度來間接判斷頸椎穩(wěn)定性。這些方法因易受投照角度、患者體位及測(cè)量者主觀因素的影響，重復(fù)性較差。臨床工作認(rèn)為翼狀韌帶損傷的診斷更具實(shí)用價(jià)值。MR技術(shù)被譽(yù)為是韌帶成像的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，尤其質(zhì)子密度加權(quán)成像(proton density weighted image,PDWI)在顱頸交界區(qū)韌帶成像中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3,4]。筆者通過高分辨率PDWI對(duì)顱頸外傷患者進(jìn)行翼狀韌帶成像，再通過影像特點(diǎn)進(jìn)行韌帶損傷分度，隨訪其治療效果，旨在提高影像診斷在制定頸椎外傷診療方案中的價(jià)值。 一、一般資料 篩選我院由急診收治入院的頭頸部外傷患者進(jìn)行高分辨率PDWI成像，入選標(biāo)準(zhǔn)為有明確的顱頸交界區(qū)外傷史，并且受傷時(shí)間在1周以內(nèi)。無顱底及頸部手術(shù)史，無MRI檢查禁忌證，如安裝心臟起搏器、體內(nèi)金屬異物等。共109例患者入選，其中男74例、女35例，年齡17～74歲，中位年齡46歲。患者皆有不同程度頸痛，40例合并頭頸旋轉(zhuǎn)受限，15例頭頸部完全不能轉(zhuǎn)動(dòng)；54例合并枕大神經(jīng)區(qū)疼痛，其中17例伴有頭頸旋轉(zhuǎn)障礙。 二、檢查方法 應(yīng)用3.0 T超導(dǎo)MR（美國(guó)GE公司生產(chǎn)）對(duì)109例患者行翼狀韌帶高分辨率PDWI成像，使用頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列PDWI，TR 2 150 ms、TE 15 ms,層厚1.2 mm，層間隔0.3 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。掃描方向：冠狀面、矢狀面、橫軸面及斜冠面（與冠狀線呈20°～30°），成像時(shí)間41～49 s。掃描范圍，前至寰椎前結(jié)節(jié)，后至椎管中部，上至枕骨斜坡基底部上方約1 cm，下至樞椎體下緣。 三、資料分析 翼狀韌帶損傷的MR診斷與分度由2名資深骨骼肌肉系統(tǒng)放射專家共同商討完成。Ⅰ度損傷MR表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性條狀或斑片狀高信號(hào)，未及韌帶邊緣，常伴骨挫傷、寰樞椎半脫位、咽喉壁及頸背部軟組織水腫等間接征象。Ⅱ度損傷表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)斜行或橫行高信號(hào)，遠(yuǎn)端達(dá)韌帶邊緣（說明韌帶存在部分撕裂），常伴硬脊膜漏、齒狀突骨折、關(guān)節(jié)半脫位、脊髓損傷等間接征象。Ⅲ度損傷表現(xiàn)為韌帶撕裂大于韌帶橫徑的1/2或完全斷裂，主要位于韌帶基底部，韌帶回縮，部分信號(hào)消失，被周圍組織及水腫信號(hào)充填，常伴Ⅰ、Ⅱ度損傷的間接征象。 四、治療及隨訪 臨床醫(yī)師參照MR顯示的韌帶損傷程度制定治療方案。Ⅰ度損傷患者采取保守治療。Ⅱ度損傷并頭頸旋轉(zhuǎn)受限者采取保守治療，頭頸完全不能轉(zhuǎn)動(dòng)者采取手術(shù)治療。Ⅲ度損傷采取手術(shù)治療。保守治療為臥床制動(dòng)或行頜枕牽引，手術(shù)治療的方法是進(jìn)行環(huán)樞椎融合。分別于治療后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括常規(guī)臨床檢查、患者臨床癥狀及頸部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況、影像檢查（保守治療的MR檢查和手術(shù)治療的DR檢查）。 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)為：保守治療者隨訪期內(nèi)臨床癥狀漸進(jìn)性緩解，6個(gè)月時(shí)MR成像病灶不同程度縮小或消失，認(rèn)為恢復(fù)良好，隨訪期內(nèi)臨床癥狀漸進(jìn)性加重，認(rèn)為病情進(jìn)展；手術(shù)治療者主要通過患者臨床癥狀、頸部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況及DR復(fù)查寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況判定。 一、韌帶損傷的高分辨率PDWI表現(xiàn)及分度 109例中，78例韌帶無損傷，31例出現(xiàn)不同程度的翼狀韌帶損傷。 Ⅰ度翼狀韌帶損傷18例（圖1，圖2，圖3，圖4），MR表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性斑片狀或條狀高信號(hào)，走行與韌帶長(zhǎng)軸一致，17例異常信號(hào)位于韌帶兩端，1例位于韌帶體部。18例中，17例伴隨有間接損傷征象，其中2例伴有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，4例伴有咽后壁血腫，4例伴有椎體骨折，1例伴有硬脊膜外滲出，2例伴有脊髓損傷，1例同時(shí)具有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、咽后壁血腫及脊髓損傷，1例同時(shí)有咽后壁血腫、椎體骨折及硬脊膜外滲出，2例同時(shí)有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、咽后壁血腫、椎體骨折、硬脊膜外滲出及脊髓損傷。 Ⅱ度翼狀韌帶損傷9例（圖5，圖6，圖7，圖8），MR表現(xiàn)為貫穿韌帶的斜行或橫行高信號(hào)，病灶邊緣模糊，高信號(hào)面積未超過韌帶截面的1/2。其中7例高信號(hào)位于韌帶兩端，2例位于韌帶的中間1/3段。9例均伴有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)征象，同時(shí)4例還伴有咽后壁血腫及椎體骨折，2例伴硬脊膜外滲出及脊髓損傷，1例伴有椎體骨折及脊髓損傷，2例伴咽后壁血腫、椎體骨折、硬脊膜外滲出及脊髓損傷。 Ⅲ度損傷4例（圖9，圖10，圖11，圖12），MR表現(xiàn)為高信號(hào)面積超過韌帶截面1/2，局部韌帶回縮。4例均伴隨有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、咽后壁血腫、關(guān)節(jié)構(gòu)成骨挫傷或骨折及脊髓損傷，其中2例還伴有硬脊膜外腦脊液滲出。 二、治療和隨訪 78例MR診斷韌帶無損傷，其中41例臨床失訪，余37例臨床間斷隨訪6個(gè)月，臨床癥狀均逐漸緩解。Ⅰ度翼狀韌帶損傷的18例患者均接受了保守治療，5例失訪，余13例臨床癥狀逐漸緩解，保守治療6個(gè)月時(shí)PDWI的高信號(hào)不同程度縮小或消失。Ⅱ度損傷患者3例進(jìn)行了保守治療，6例采用寰樞椎融合術(shù)，其中2例接受保守治療患者在隨訪期內(nèi)臨床癥狀逐漸加重，保守治療3個(gè)月后改行手術(shù)治療，術(shù)后間斷隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。余7例臨床恢復(fù)良好，6個(gè)月時(shí)PDWI的高信號(hào)不同程度縮小或消失。Ⅲ度損傷的4例患者均接受頸椎內(nèi)固定術(shù)或環(huán)樞椎融合術(shù)，1例術(shù)中出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。余3例，手術(shù)順利，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。 一、高分辨率PDWI成像對(duì)翼狀韌帶損傷的診斷價(jià)值 翼狀韌帶位置較深、相對(duì)細(xì)小[1，3]，常規(guī)影像診斷較為困難。MR對(duì)韌帶結(jié)構(gòu)的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)[2],尤其是3.0 T超導(dǎo)MR，對(duì)韌帶組織的細(xì)微變化顯示更加準(zhǔn)確[5]。由于翼狀韌帶質(zhì)子含量適中，能夠在PDWI序列上與周圍組織形成鮮明對(duì)比[3,4]，加上PDWI使用短回波時(shí)間，可以使用更小的像素和更薄的層厚，使MR圖像具有較高的對(duì)比分辨率和信噪比，有效減少部分容積效應(yīng)的干擾[3]。 本研究中，因采集的ROI僅局限在翼狀韌帶，不僅能明顯縮短成像時(shí)間（成像時(shí)間為40 s左右），還可獲得高分辨率圖像，有利于外傷后躁動(dòng)及部分危重患者顯像。另外，MR斜冠面20°～30°成像是觀察翼狀韌帶最佳角度，可大大提高閱片的準(zhǔn)確度[3]。 二、翼狀韌帶損傷程度及預(yù)后分析 對(duì)于翼狀韌帶損傷的影像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，目前多依據(jù)2002年Krakenes等[6]提出的高信號(hào)面積與韌帶截面積比值方案，但該方案臨床應(yīng)用價(jià)值有限[7]。筆者探索根據(jù)高分辨率MR圖像中韌帶損傷范圍及信號(hào)特征對(duì)韌帶損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)，旨在為臨床施治提供更有價(jià)值的信息。本組37例翼狀韌帶MR未見異常的患者，未經(jīng)治療，隨訪6個(gè)月恢復(fù)良好。31例韌帶損傷陽(yáng)性者納入本組治療預(yù)后分析。由于韌帶的剛性強(qiáng)、韌性差，牽拉傷后有兩種表現(xiàn)：一種是韌帶單純拉傷，韌帶纖維組織完整，損傷組織內(nèi)滲出受纖維結(jié)構(gòu)限制較為局限；另一種是韌帶撕裂，韌帶纖維組織斷裂，周圍滲出不受限制而較為彌散。由于翼狀韌帶走行與軸面水平面存在一定角度，這種角度的存在會(huì)使翼狀韌帶出現(xiàn)受力不均勻而致使一側(cè)（下部）受到較大的切線力。所以，韌帶的撕裂主要以其下部邊緣開始向上延伸，這也是筆者發(fā)現(xiàn)的韌帶撕裂損傷后，MRI上高信號(hào)皆達(dá)韌帶邊緣的原因。依據(jù)MRI的以上表現(xiàn)，將韌帶損傷分為3度。Ⅰ度為韌帶單純牽拉傷，PDWI表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性高信號(hào)，高信號(hào)局限于韌帶內(nèi)未及韌帶邊緣，走行一般與韌帶長(zhǎng)軸平行。此類損傷由于韌帶纖維結(jié)構(gòu)完整，其維系寰樞關(guān)節(jié)的功能存在，因此治療提倡保守治療為主。韌帶Ⅱ度、Ⅲ度損傷為韌帶纖維撕裂傷，PDWI表現(xiàn)為橫行或斜行的韌帶內(nèi)高信號(hào)且達(dá)韌帶邊緣（提示韌帶部分或全部撕裂），在此基礎(chǔ)上將高信號(hào)占韌帶橫斷面的1/2作為Ⅱ度、Ⅲ度損傷分界。本組韌帶Ⅱ度損傷9例，在研究的早期，對(duì)3例臨床癥狀較輕、寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限的患者行保守治療。2例患者有癥狀進(jìn)行性加重趨勢(shì)，遂行手術(shù)固定治療，術(shù)后恢復(fù)良好。Ⅲ度韌帶損傷的患者均行手術(shù)處理，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。本組1例Ⅲ度韌帶損傷患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸衰竭死亡，分析其原因是由于翼狀韌帶損傷撕裂后，脫位的周圍造成了鄰近脊髓的二次損傷所致。 綜上所述，高分辨PDWI是一種評(píng)價(jià)翼狀韌帶損傷程度的有效方法，Ⅰ度損傷建議采用保守治療，Ⅱ度以上損傷建議及早進(jìn)行手術(shù)治療。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2014-11-09） （本文編輯：高宏 ） |
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