T博士/文

買(mǎi)保險(xiǎn)不是目的，萬(wàn)一出險(xiǎn)能順利理賠才是！

出色的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，不僅能在投保階段為客戶(hù)省時(shí)、省錢(qián)。而且在理賠階段，為客戶(hù)爭(zhēng)取利益最大化，力爭(zhēng)把可賠可不賠的case，爭(zhēng)取為可賠；把可以拒賠的case，爭(zhēng)取為可賠。

舉我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)手的兩個(gè)案例，都是把保險(xiǎn)公司可以或已經(jīng)拒賠的case，為客戶(hù)爭(zhēng)取為順利理賠。

案例一

一客戶(hù)投保了一份重疾險(xiǎn)，這個(gè)產(chǎn)品的是90天的等待期。

補(bǔ)充一下等待期的概念，通俗地說(shuō)就是等待期內(nèi)發(fā)病，保險(xiǎn)公司是不賠的。“發(fā)病”，不光光是指確診，而是還包括出現(xiàn)相關(guān)癥狀，這些癥狀足以讓一般人有所警覺(jué)，并去就醫(yī)。

客戶(hù)在投保后三四個(gè)月，發(fā)現(xiàn)體況，經(jīng)三甲醫(yī)院確診，達(dá)到保險(xiǎn)公司的理賠條件。過(guò)了一段時(shí)間，理賠材料交上來(lái)。我們都是要求客戶(hù)萬(wàn)一出險(xiǎn)（甚至是懷疑出險(xiǎn)），第一時(shí)間聯(lián)系我們，所有理賠程序都由我們跟進(jìn)，理賠材料都由我們初審把關(guān)后遞交給保險(xiǎn)公司。

我們拿到客戶(hù)的理賠材料審讀后，發(fā)現(xiàn)：病歷有問(wèn)題！如果這樣的病歷遞交上去，保險(xiǎn)公司會(huì)直接拒賠！因?yàn)椴v上有一處錯(cuò)誤表述，會(huì)讓保險(xiǎn)公司有足夠的理由相信：客戶(hù)是在等待期內(nèi)就發(fā)現(xiàn)了病癥，屬于等待期內(nèi)發(fā)病，拒賠。

我們請(qǐng)客戶(hù)和醫(yī)院、醫(yī)生溝通，將病歷上用詞不準(zhǔn)的地方修改過(guò)來(lái)，然后再遞交。因?yàn)槭莿傔^(guò)等待期就出險(xiǎn)的，保險(xiǎn)公司做了詳盡的調(diào)查工作，證明客戶(hù)不是帶病投保，最終30天后理賠款發(fā)放到客戶(hù)賬戶(hù)。

這是防患于未然，在發(fā)生拒賠前，就將隱患消除。

再舉一個(gè)已經(jīng)拒賠的case，看如何申訴為順利理賠。

案例二

客戶(hù)W小姐通過(guò)電銷(xiāo)渠道買(mǎi)了一份住院津貼保險(xiǎn)，保額為300元/日。

一年后W小姐不幸宮外孕。按照保單條款，宮外孕應(yīng)屬免責(zé)條款。團(tuán)伙伙伴跟W小姐講，可能不會(huì)理賠，不過(guò)填寫(xiě)理賠申請(qǐng)書(shū)又不花錢(qián)，就報(bào)一下吧。

結(jié)果出乎意料，保險(xiǎn)公司非?？焖俚刈龀隼碣r，幾天內(nèi)就把理賠款打入W小姐帳上。W小姐對(duì)此非常滿意，繼續(xù)交費(fèi)續(xù)保。

第二年，W小姐又不幸患宮外孕，再向保險(xiǎn)公司報(bào)賠。但是此次保險(xiǎn)公司做出拒賠決定，理由是宮外孕為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款內(nèi)容，之前的理賠是誤操作，請(qǐng)W小姐給予理解。

這位團(tuán)隊(duì)伙伴最終還是為客戶(hù)順利爭(zhēng)取到理賠了，當(dāng)然不是靠去保險(xiǎn)公司一哭二鬧三上吊，而是有理有據(jù)，幫客戶(hù)寫(xiě)了一份申訴信，全文兩三百字，全部搞定。

信是這樣寫(xiě)的：

**保險(xiǎn)公司：

　　據(jù)我所知，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是有生效條件的，并非保險(xiǎn)人單方面即可界定。

　　第一，在電話銷(xiāo)售時(shí)，貴公司的代理人并沒(méi)有向我解釋此項(xiàng)妊娠免責(zé)條款內(nèi)容；

　　第二，*年*月，貴公司因本人宮外孕，支付了相應(yīng)的保險(xiǎn)理賠款，在事實(shí)上，承認(rèn)宮外孕為保險(xiǎn)責(zé)任。

　　第三，第一次理賠后，貴公司并沒(méi)有保險(xiǎn)合同上作批注或附約，將宮外孕特別注明為除外責(zé)任。此即為貴公司棄權(quán)。

　　第四，此保險(xiǎn)合同為每月支付，本人續(xù)保并一直繳付保險(xiǎn)費(fèi)，是基于貴公司承認(rèn)宮外孕為保險(xiǎn)責(zé)任這一事實(shí)，如果貴公司當(dāng)初拒賠，我是不會(huì)再繼續(xù)支付后續(xù)保費(fèi)的。

綜上所述，我認(rèn)為，貴公司所持拒賠理由不符合《保險(xiǎn)法》有關(guān)免責(zé)條款生效的內(nèi)容；又根據(jù)“棄權(quán)”及“禁止反言”，貴公司在知道本人有宮外孕病史后，仍按原合同條款承保，并收受了本人的保險(xiǎn)費(fèi)。所以，貴公司必須給予本人全額理賠。

如果再接到貴公司的拒賠通知，本人將直接向廣東省保監(jiān)局進(jìn)行投訴并知會(huì)有關(guān)保險(xiǎn)雜志，也會(huì)通過(guò)法律訴訟手段，以維護(hù)本人的合法權(quán)益。

保險(xiǎn)公司收到信后，最終發(fā)放理賠款。

我們團(tuán)隊(duì)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人為何可以做到這樣維護(hù)客戶(hù)權(quán)益？一方面是個(gè)人專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，另一方面是法律地位決定。

《保險(xiǎn)法》第118條規(guī)定，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。

保險(xiǎn)人是誰(shuí)？是保險(xiǎn)公司。

而根據(jù)《保險(xiǎn)法》第117條，保險(xiǎn)代理人是根據(jù)保險(xiǎn)人的委托，向保險(xiǎn)人收取傭金，并在保險(xiǎn)人授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或者個(gè)人。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和代理人，從法律地位上就是不一樣的。經(jīng)紀(jì)人代表的客戶(hù)利益、為其服務(wù)，代理人是受保險(xiǎn)公司委托、代表其利益。所以你翻看保險(xiǎn)糾紛的訴訟案件，極少有客戶(hù)告代理人的，代理人代表的是保險(xiǎn)公司，所以客戶(hù)是直接告保險(xiǎn)公司。

俗話說(shuō)，屁股決定腦袋。經(jīng)紀(jì)人可以站在客戶(hù)的角度，在最大限度內(nèi)，為多家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品中為客戶(hù)挑選最合適的。代理人只能賣(mài)一家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，好壞都是這一家了。

在投保階段，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就可以為客戶(hù)省時(shí)省錢(qián)了，在理賠階段，更可以不顧及保險(xiǎn)公司利益和情面，為客戶(hù)爭(zhēng)取權(quán)益。

翻閱歷年的《中國(guó)法院年度案例——保險(xiǎn)糾紛卷》,發(fā)現(xiàn)有部分保險(xiǎn)糾紛，如果當(dāng)初理賠的時(shí)候有專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)從業(yè)人員協(xié)助的話，其實(shí)壓根不需要走到訴訟程序——為客戶(hù)節(jié)省大量時(shí)間和精力。

本公號(hào)所有文字及視頻

如無(wú)標(biāo)注均為原創(chuàng)