太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
《傷寒論》的條文粗看起來是較為晦澀的，似乎條文之間很少有關(guān)聯(lián)。于是很多注家就開始對條文進(jìn)行重新歸類，將看上去有關(guān)聯(lián)的條文歸于一起以參照解讀。例如此條，因為說的是服桂枝湯而愈，所以便將此證歸為桂枝湯證之列了。字面上來看好像是那么回事，但是仔細(xì)想想?yún)s有不對勁的地方。此證之愈并不全是桂枝湯之功勞，畢竟需要“先刺風(fēng)池、風(fēng)府”。換句話說，此證刺完風(fēng)池風(fēng)府后才變成了桂枝湯證。那么將其歸類與桂枝湯證似乎值得商榷了。
如此來分析，此證必定不是桂枝湯正證了，而桂枝湯證在刺風(fēng)池風(fēng)府之前的證才是此證的真面目，那么刺風(fēng)池風(fēng)府起到的作用就是分析此證的關(guān)鍵了。
風(fēng)池與風(fēng)府均有疏風(fēng)開竅之作用，一些外感病經(jīng)針刺風(fēng)池風(fēng)府以疏風(fēng)開竅可愈。那么此證換而言之就是先刺風(fēng)池風(fēng)府以疏風(fēng)開竅，再用桂枝湯則可痊愈了。這樣一來就十分的眼熟了，疏風(fēng)開竅就是開泄郁閉之表，用桂枝湯就是和營衛(wèi)之氣，原證顯然就是個表閉而營衛(wèi)不和之證，與上一條文則相順承了。至此已覺開朗，但不可高興太早，畢竟只是說了此條的后半句的證，即：經(jīng)桂枝湯誤治后的壞證。
于是當(dāng)再看前半句。說的是初為太陽病，服桂枝湯后反而出現(xiàn)了煩躁，那么一開始的太陽病可能就不是太陽中風(fēng)證了。從后半句需要刺風(fēng)池風(fēng)府來看，表閉之態(tài)于彼時是存在的，而服桂枝湯是不會憑空增加表閉之證的，所以在初服桂枝湯前表氣已經(jīng)郁閉。所以用了桂枝湯本應(yīng)當(dāng)氣血鼓動而微似汗出而解的，因為表閉才使得氣血之鼓動郁于營衛(wèi)而生熱，于是生煩躁而不解。至此，整個疾病流程略見清晰了。
較為詳細(xì)的分析起來，此條我們可以這樣來講：
最初的太陽病是表氣郁閉的，誤用了桂枝湯后導(dǎo)致氣血鼓動但熱不能外達(dá)而郁于營衛(wèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)了煩躁。此時應(yīng)當(dāng)先刺風(fēng)池風(fēng)府以開表，營衛(wèi)之郁熱能外達(dá)，再以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)則可愈。
作為一個中醫(yī)理論工作者，將條文分析至此可以說大功告成了。但是我又要說了，作為一名中醫(yī)臨床醫(yī)生，對條文的解析到這個層次還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，要能將條文應(yīng)用與臨床并且能舉一反三的分析、解決于此相關(guān)的臨床問題才算合格。所以接下來就該說點俄勒金得的了。
最初的太陽病表氣郁閉，顯然是存在太陽傷寒證，也就是說是麻黃湯證。本為麻黃湯證而誤用桂枝湯，于是表閉并未解，反而由于桂枝湯的鼓動使得熱郁于營衛(wèi)不能外達(dá)。此時表閉而熱生，假如熱勢初起，若開表則熱亦能泄而愈，則是用麻黃湯即解。又假如熱勢較劇，郁與營衛(wèi)而擾營衛(wèi)不和，雖開其表熱可泄，但營衛(wèi)尚不能和，則治以麻黃桂枝合劑。這種情況便與上一條文銜接起來了，如此來看，上條將麻桂和劑之證開了個頭后，此條承接上文而就其某一種具體情況以言之。至于其他的可能情況，則在后續(xù)的條文中逐一解說。再假如熱勢更劇，甚至損傷津液，則僅以麻桂和劑不能應(yīng)付，當(dāng)加以清熱生津之品。說到此，有的人似乎就聯(lián)想到了桂枝越婢合劑，其解法確實如此，這也就是后面桂枝二越婢一湯的情況了。說到這里，這一系列條文的關(guān)聯(lián)也能看出個端倪了。我在講解《傷寒論》條文時很強(qiáng)調(diào)上下條文間的關(guān)聯(lián)，要在這些關(guān)聯(lián)之下去解讀才會最大可能的理解其含義。所以，此條如果放到桂枝湯類中參照對比，就很難明白這一系列條文的意義了。
再回過頭來看初起的太陽病，可能是麻黃湯證，但是也絕非麻黃湯證這一種可能。假若一開始便是麻黃桂枝合劑之證呢？誤用桂枝湯也是可以出現(xiàn)后續(xù)的壞證的，其解法顯然也是大致相同的。
到此，需要說明的問題還沒有完，在誤用桂枝湯的時候，存在一種可能是需要說明的。并不是麻黃湯證或者麻黃桂枝合證誤用了桂枝湯就一定成壞證的，如果桂枝湯用量足夠大，氣血鼓動充分，也能沖破郁閉的肌表，使得表閉得解而熱泄，恰好此人身體素質(zhì)又佳、自我調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，營衛(wèi)自和，于是也能愈。但是此時用桂枝湯一樣不是正解之法，所以在臨床上疾病好了并不是用的方與法都是正確恰當(dāng)?shù)?，如果誤認(rèn)為正確恰當(dāng)，下一次再碰到同樣的問題而病人身體素質(zhì)略差，就能治成了壞證。所以我們應(yīng)當(dāng)要認(rèn)真的審視疾病，從病機(jī)上分析，這也是此系列命名為“求精”的原因。畢竟麻桂劑是中間狀態(tài)的證，如果不能精確的認(rèn)識其病機(jī)，就導(dǎo)致后面很多條文與方無法理解，諸如桂二麻一湯、桂二越一湯、麻黃連翹赤小豆湯等，梔子豉湯系列，甚至大青龍湯。多插一句埋個伏筆，這里說到的麻黃湯證或麻黃桂枝合證者誤用桂枝湯后導(dǎo)致氣血鼓動沖破郁閉的肌表后，未必就是證解，其解決了的僅僅是表閉的問題，若氣血鼓動破表而汗出傷津傷氣等，則需要以新加湯、桂枝甘草湯、桂枝加附子湯甚至是炙甘草湯等收拾殘局了，這就將此條拓展開來，需要在后面諸多的條文中來填坑了。
這樣將條文講解后，應(yīng)該會有人意識到一個問題了，針刺風(fēng)池風(fēng)府的目的就是開泄肌表，那為什么不用麻黃湯呢？顯然用麻黃湯是可以的，但是當(dāng)誤治后出現(xiàn)了反煩不解的癥狀時，針刺顯然是迅速緩解癥狀的最簡單的辦法。我在十年前曾經(jīng)給一個麻黃湯證患者誤用過桂枝湯，患者跟我說喝完藥就覺得心慌且非常煩躁，難受得不知道怎么才好。這個時候即便是在當(dāng)今醫(yī)療條件下，去抓藥煮藥喝藥，患者也覺得時間太久。而針刺似乎就是最佳的選擇了。至于我的這個患者怎么緩解的？他即沒喝藥也沒針刺，煩躁的他出門劇烈運動后出了一身汗就好了。
將條文展開分析的這些內(nèi)容其實是臨床上靈活變通的基礎(chǔ)認(rèn)識，可能光看文字似有所得但仍覺不明。這需要配合相應(yīng)的醫(yī)案解讀才能清晰明了，有意者可以去我的微博上找找，我發(fā)過一些與此條相應(yīng)的醫(yī)案?；蛘吆罄m(xù)我專門發(fā)一個講解麻桂合證案的文章。我四月份在當(dāng)歸中醫(yī)的課程上也會專門有一節(jié)課以醫(yī)案為切入點分析麻黃桂枝合證及其變化。
