| 第十六節(jié) 運(yùn)脾除濕法 (概述) 運(yùn)脾除濕法，是治療濕濁內(nèi)阻。脾胃氣機(jī)升降失調(diào) 病證的常用治療方法。胃為燥土，主納而降濁，脾為濕土，主運(yùn) 而升清。脾升胃降，斡旋氣機(jī)，燥濕互濟(jì)，使之納化相因。若濕 濁內(nèi)阻脾胃，清氣不升，濁陰不降，或升降反作，則上吐下瀉， 脘腹痞滿，脹痛，口淡多涎，食少體倦等癥發(fā)生。故本法常選用 藿香，佩蘭、紫蘇，白芷、桔梗等升清芳香之品，和半夏、厚樸， 蒼術(shù)，陳皮、茯苓等燥濕運(yùn)脾藥物組成方劑，以運(yùn)脾除濕，斡旋 氣機(jī)，司理升降，而治脾胃濕濁，寒濕泄瀉，濕溫初起，暑濕為 患，以及痰濁惡阻，眩暈諸證。 (常用方劑] 1．藿香正氣散({太平惠民和劑局方》) 本方由藿香、大腹皮、茯苓、炒白術(shù)各9克，蘇葉、白芷、半 夏曲、陳皮、姜制厚樸、桔梗、生姜，大棗、炙甘草各6克組成． 功能解表和中，芳香醒脾，理氣化濕。主治外感風(fēng)濕，內(nèi)傷濕滯， 頭重身痛，惡寒發(fā)熱，胸脘痞悶，嘔吐泄瀉等證。 本方是芳香醒脾，升降脾胃，扶正祛邪，運(yùn)脾除濕的綜合運(yùn) 用。故方以藿香理氣和中，辟穢醒脾，內(nèi)治嘔吐，外散表邪，兼 治表里，、蘇葉、桔梗，白芷辛香發(fā)散，助藿香內(nèi)化濕濁，外散風(fēng) 寒，半夏、厚樸、陳皮燥濕運(yùn)脾，以疏里滯，白術(shù)、茯苓健脾燥 濕，助脾升清，大腹皮利水行氣，以清痞滿，姜棗甘草調(diào)和脾胃。 風(fēng)寒外散，濕濁內(nèi)化，脾升胃降，斡旋氣機(jī)，諸證自退。 2．平胃散({太平惠民和劑局方，) 本方由蒼術(shù)、厚樸、陳皮各9克，甘草6克組成。功能運(yùn)脾除 濕。主治寒濕困脾，滯于中焦，脘腹痞脹，不思飲食，惡心嘔吐， 大便稀溏，倦怠嗜臥，身重酸痛，舌苔白膩而厚者。 脾陽不運(yùn)，寒濕中阻，法當(dāng)運(yùn)脾除濕。故方用蒼術(shù)苦溫辛烈， 燥濕運(yùn)脾，配以厚樸之苦溫，除濕寬中，陳皮升氣利痰，甘草調(diào) 和諸藥，共奏運(yùn)牌除濕之功。 本法除選用以上兩首常用方劑外，茵陳胃苓湯(茵陳、蒼術(shù)、 厚樸，陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、甘草)，以及王氏 連樸飲、蠶矢湯，藿樸夏苓湯等，均體現(xiàn)了運(yùn)脾除濕的法則，臨 證可根據(jù)見癥，加減使用。 (主治病證] 1．寒濕吐瀉(胃腸型感冒) 胃腸型感冒，多因夏月乘涼，脘腹感受風(fēng)寒濕邪，以致寒濕 內(nèi)阻，脾胃升降失司所致。臨床以脘腹脹痛，惡心嘔吐，腸鳴泄 瀉，苔多白膩為主要表現(xiàn)。治宜芳化、運(yùn)脾、除濕。藿香正氣散 加減治之，或用市售之藿香正氣水l0毫升，每日2次。 2．濕溫初發(fā) 濕溫初起，濕重于熱者，以身熱不揚(yáng)，頭痛惡寒，身重酸痛， 脘痞不渴，面色淡黃，舌苔膩，脈濡緩為主證。究其發(fā)生的原因， 為感受濕熱病毒，或素蘊(yùn)脾濕，復(fù)感外邪而發(fā)．治療方法務(wù)使?jié)?去熱孤，或以芳化，或以滲利，或以苦溫化濕，總以病情而靈活運(yùn) 用。從臨床而言．濕遏衛(wèi)氣，多用芳香化濁，藿仆夏苓湯是也， 若堅濕較重，主以三仁湯化裁，邪在氣分，三焦升降失司，大便 不爽或溏瀉，脘腹脹滿，身或重痛，苔白滑微黃，脈緩而濡者， 宜芳化，藿香正氣散加減。 3。伏暑內(nèi)閉 《時病論》云： “伏天所受之暑者，其邪盛，患于當(dāng)時，其邪 微，發(fā)于秋后，時賢謂秋時晚發(fā)，即伏暑之病也?！狈钚篂a， 則多為伏暑濕遏，不能外達(dá)，以致滯礙脾運(yùn)，因而作瀉。治療只 須清暑運(yùn)脾、化濕，因勢利導(dǎo)，不可苦寒傷胃，若予之，不但無 益，反而有害，導(dǎo)致暑濕內(nèi)閉，轉(zhuǎn)至吐瀉加劇。筆者曾治一暑濕 泄瀉患者，前醫(yī)以苦寒藥數(shù)劑，致吐瀉頻作，日達(dá)20余次，且見 雙手發(fā)涼，懊燥悶煩，精神疲憊，脈沉而遲，舌邊紅，苔白滑膩。 遂以芳香醒脾，清化暑濕法。藥用； 藿香、佩蘭各15克，鮮荷葉20克，青蒿、茵陳、淡豆豉各9克。 白蔻、姜制黃連各4.5克，六一散、甘露消毒丹各6克。藥進(jìn)1劑， 吐瀉頓減，再劑吐止肢溫，舌苔亦化，已不腹瀉。方去川連，豆 豉，甘露消毒丹，加厚樸3克，連服3劑獲愈。 4。頓瀉 頓瀉之病， 日間不瀉，將晡腹脹，夜間腸鳴，晨起作瀉，是 謂頓瀉。此乃脾虛濕盛之象。宜運(yùn)脾除濕，分利止瀉，平胃散合 五苓散化裁可獲效。筆者曾治一老翁，素體虛肥，面色胱白，晡 前自覺脘腹脹滿，是夜腸鳴漉漉，不得安寧，次日清晨，必瀉一 次，但無臭味，如此已達(dá)3月之久。按上法，平胃散合五苓散，加 砂仁、防風(fēng)、厚樸花、炮姜各6克，芡實18克，黨參15克。連服13 劑而安。經(jīng)以香砂六君子湯去半夏，調(diào)理善后，隨訪2年，病未再 發(fā)。 5．寒濕水腫(腎炎) 急性腎炎屬中醫(yī)“水腫”范疇。因于脾虛失運(yùn)，寒濕困脾， 水邪浸漬，肢體浮腫，身重困倦，腰部脹痛，小便不利，或大便 稀溏，舌苔白滑，脈沉而緩者，當(dāng)運(yùn)脾除濕，利水消腫。平胃散 合五苓散增損。腫甚而喘加麻黃、杏仁，腫以雙下肢為主者加防 己、大腹皮，蛋白尿加生黃芪．益母草、澤蘭，畏寒加干姜、附 片，脘腹脹悶加白蔻、厚樸花，小便有血加茅根、仙鶴草，大薊， 腰痛而脹加續(xù)斷、杜仲。 6．寒濕黃疸 黃疸的辨證，有陽黃、陰黃之分。寒濕黃疽多屬陰黃，辨證 要點在于黃而色晦，苔白膩，脈緩弱。宜運(yùn)脾除濕，利膽退黃。 茵陳胃苓湯化裁。兼嘔加竹茹、藿香，納差加炒谷芽、白蔻，脘 脹加厚樸花，便溏加芡實，黃疸不退，加秦艽、桂枝、絲瓜絡(luò)通 絡(luò)退黃。 7．痰濕眩暈 痰濕眩暈，多責(zé)之于脾。脾主運(yùn)化水濕，脾虛濕聚，痰濁中 阻。清陽不升，清空失養(yǎng)，則成眩暈，故前人有。無虛不作眩。， 。無痰不作眩。之說。 痰濕眩暈以眩暈欲倒，如坐舟車，頭眩而重，胸悶泛惡，納 食減少，舌苔白膩，脈弦或溺為其主要臨床表現(xiàn)。治當(dāng)運(yùn)脾除濕， 以運(yùn)中宮，中焦健運(yùn)復(fù)常，眩暈自除。方用半夏天麻白術(shù)湯加減。 筆者治療本病證常以半夏9克，厚樸、膽南星、陳皮，天麻(另燉 服)各6克，澤瀉24克，藿香、炒白術(shù)各12克。惡心加竹茹；苔黃脈 數(shù)加川連；頭重而痛加羌活、白芷，每每投之有效。 8。寒濕多寐 多寐一證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之發(fā)作性睡眠，治療方法多取興奮劑。 中醫(yī)認(rèn)為本病多為脾虛濕盛所致。誠如<類證治裁凈云：“多寐者， 陽虛陰盛之病也?！标柼撜?，脾陽失運(yùn)也，陰盛者，痰濕為患也。 故運(yùn)脾除濕法，對于多寐困倦，四肢沉重，納差食少，中脘滿悶， 口粘不渴，大便不實，或足附浮腫，苔白膩，脈濡緩者．?？色@ 效。 9．濕遏盜汗 盜汗多責(zé)之陰虛，然陽虛、濕阻也可見之。脾虛濕阻，郁遏 衛(wèi)陽，營衛(wèi)開闔失度，盜汗發(fā)生。其證寐則汗出，醒則汗收，肢 體困倦，頭重如裹，納減口膩，舌體胖嫩，脈細(xì)而濡。當(dāng)運(yùn)脾除 濕，助陽運(yùn)化。平胃散加白蔻、桂枝、藿香、炒苡仁之類。 1O．怪嗜癥 怪嗜癥是指異食而言，如異食黃土、燈芯、燒焦鍋巴等，一 般多為小兒蟲積所致。還有一種自覺口淡無味，嗜食食鹽，伴面 色不華，眼眶發(fā)黑，口唇舌淡，爪甲蒼白，苔白膩，脈濡乏力 的怪嗜癥。此乃秦伯未所說“口淡無味，……有見于病后胃虛， ……病中出現(xiàn)口淡，多為胃有濕濁。所致。 對本癥的治療，臨證要根據(jù)病情和體質(zhì)而施治。因于蟲積者， 當(dāng)驅(qū)蟲為要；因于胃中濕濁所致者，可用運(yùn)脾除濕法，方如平胃 散加草果、白蔻仁、炒苡仁之類可獲良效。 兒。寒濕惡阻 寒濕惡阻，緣由脾胃虛弱，陽氣失運(yùn)，水谷不化，以致濕濁內(nèi) 停，升降失司，惡阻發(fā)生。常發(fā)生于妊娠二三月，以嘔吐痰涎，胸滿 不適，或膈間有水，心悸氣短，口中粘膩，苔白而滑為主要表現(xiàn)。 治宜運(yùn)脾除濕，調(diào)中和胃。藥選蘇梗、炒白術(shù)，茯苓、陳皮、姜 竹茹、姜半夏、藿香。胃寒加生姜、高良姜、砂仁、伏龍肝；胃熱 加姜制黃連、鮮蘆根。 12．小兒蟲瀉 小兒蟲泄，多指感染蛔蟲而言，臨床亦非少見。因為小兒臟 腑嬌嫩，脾常不足，若衛(wèi)生習(xí)慣不良，感染蛔蟲機(jī)會更多。大量 蛔蟲寄生，擾動胃腸，阻礙氣機(jī)，損傷脾胃，不僅可以出現(xiàn)蛔蟲 性腸梗阻，而且還會引起脾胃功能紊亂，以致脾胃升降失司，清 濁不分，并走大腸，發(fā)生泄瀉，小兒蟲瀉，利下稀薄，面黃肌瘦， 神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，指紋色淡或脈虛者，當(dāng)運(yùn)脾除濕， 益氣殺蟲。藥如黨參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、炒山藥、神曲、谷 芽、使君子、烏梅肉等。若兼腸鳴腹痛者，加炮姜，炒白芍、延 胡索；久泄不止，加赤石脂，五倍子收澀。 13．黃水瘡 黃水瘡，又名膿泡瘡，好發(fā)于小兒，亦可見于成人。本病初 起似粟米樣小泡，癢痛相兼，抓破后黃水流到之處。浸淫成片。 伴納食減退，大便稀溏，舌淡苔白，脈虛或濡者，脾虛失運(yùn)，濕 濁內(nèi)停，泛濫肌膚所致也。治宜運(yùn)脾除濕，佐以解毒?？蛇x用蒼 術(shù)、白術(shù)、茯苓、炒當(dāng)歸，防風(fēng)，半夏，生苡仁，銀花、荊芥等。 [臨證心得) 運(yùn)脾除濕法，是治療脾陽受困，寒濕中阻所致諸 證的良法。濕為陰邪，其性重濁，寒濕困脾，常多阻滯氣機(jī)。因 此，在使用本法時，要注意是濕邪偏重，或是氣機(jī)阻滯偏重。筆 者體會，若身重困倦，神疲思睡，不思飲食，苔白膩，乃濕邪偏 重，則重用蒼術(shù)，或加炒白術(shù)，菖蒲，而甘草一般不用；若以脘腹 脹滿為主，則是氣滯偏重的表現(xiàn)，則重用厚樸，陳皮、藿香，酌 加砂仁，沉香以增加理氣之力。 本法所選用藿香正氣散，是芳香醒脾、運(yùn)脾除濕的良方。筆 者認(rèn)為，對本方的具體運(yùn)用宜依病情而定，如表邪偏重，寒熱無 汗，蘇葉之量宜重；如里濕偏盛，苔白而膩者，宜用蒼術(shù)易白術(shù)； 小便短少者加木通，澤瀉，使?jié)駨男”愣ィ思辞叭恕爸螡癫?利小便，非其治也”之意。兼有食滯，宜去大棗、甘草，加炒萊 菔子、炒建曲；腹瀉甚者，炒扁豆、炒苡仁予方中可入；嘔吐苔黃 者，竹茹、川連可投。 藿香正氣散化裁方劑很多，吳鞠通《溫病條辨》的五加正氣散 即從此方化裁而來。由于五加正氣散與藿香正氣散藥物的加減不 同，故主治雖皆濕阻脾胃，然具體應(yīng)用又有區(qū)別。其主要的區(qū)別 在于藿香正氣散主外感風(fēng)寒，內(nèi)化濕濁，體現(xiàn)了表里同治的原則， 而五加正氣散則在于治療里濕為主，以中焦病變?yōu)橹行?。其主證 皆有濕阻中焦之脘痞或脘脹之癥，所以，五加正氣散均用藿、樸、 苓、陳為基礎(chǔ)，以運(yùn)脾除濕，淡滲利濕；但五方之中又有各自的特 點和見癥，故在臨床上除以藿、樸、苓，陳為基礎(chǔ)外，又根據(jù)所主 之見癥不同，以及病變之輕重，或偏寒，偏濕．偏熱等，予以選 用不同的藥物。如一加正氣散之主證是脘腹俱脹兼大便不爽之癥， 說明有濕郁三焦，影響脾胃氣機(jī)的存在，故用杏仁宣上焦，神曲、 麥芽暢中焦，大腹皮、茵陳通調(diào)下焦，使?jié)裼魪纳?、中、下三?而去，復(fù)其脾胃斡旋氣機(jī)之能，則脘腹脹滿，大便不爽之癥叮除。 二加正氣散除脘悶便溏外，還兼身痛，苔白之癥，說明不僅濕郁 三焦，還有痹阻經(jīng)絡(luò)之存在。故以防己、苡仁以通絡(luò)宣痹，豆卷， 通草以除濕利尿。經(jīng)絡(luò)通，濕邪去，則諸癥自然消失。三加正氣 散除以脘痞為主證外，還見有苔黃之候，說明濕郁于里，有濕從 熱化的存在。故以杏仁開宣肺氣，而解表里之郁滯，滑石清熱利 尿，濕熱去，黃苔自當(dāng)變?yōu)檎?。四加正氣散除苔白滑外，還兼 脈緩之象。說明不僅有中焦寒濕存在，而且還有穢濁阻于氣分的 表現(xiàn)。故方用辛溫之草果，芳香化濁醒脾，溫運(yùn)脾陽，楂肉消食 導(dǎo)滯，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。五加正氣散則以脘悶腹瀉為主，知其中焦 穢濁較甚。故用蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，大腹皮利濕除滿，谷芽升發(fā)胃中 陽氣，濕去脾健，中焦自能運(yùn)化，而脘悶腹瀉自除。從而表明， 臨證結(jié)合病機(jī)臟腑用藥，體現(xiàn)了更可提高療效的配伍組合方法， 學(xué)者深可效法。 平胃散也是臨床應(yīng)用的一首良方，可根據(jù)病情及兼癥適當(dāng)加 減，以擴(kuò)大治療范圍。如本方去甘草，加枳實，名為。開胃健脾 丸”。治脾胃不足，納食無味，脘腹脹滿，嘔吐吞酸等癥，其下 氣消痞之功，比原方為強(qiáng)。若原方加山楂、神曲、麥芽，名“楂曲 平胃散”。治飲食停滯，痞脹吞酸之癥。原方加木香、砂仁，名 。香砂平胃散”。治脾虛傷濕，痞滿納呆，惡心嘔吐之癥。原方與 枳術(shù)丸合用，名“枳術(shù)平胃散”。治陰黃色晦，苔黃滑，口干不 多飲。原方與五苓散合用，名“胃苓湯”。治寒濕困脾之泄瀉， 體現(xiàn)了利小便，實大便的法則。 由上看出，前人所謂“一天開到晚，不離平胃散”，并非不 無道理。平胃散之應(yīng)用雖然廣泛，但筆者體會，畢竟是辛溫剛燥 之劑，易于傷陰液，故臨床應(yīng)用時應(yīng)以脘腹痞滿，苔白膩而厚為其 辨證要點。至于暑月、秋燥時令，易見陰液虧傷，雖受濕邪，不 宜過量，應(yīng)中病即止，尤其對久病、妊娠、產(chǎn)后脾虛病證，當(dāng)運(yùn) 脾除濕時，宜白術(shù)易蒼術(shù)，酌加太子參、黃芪之類以兼顧正氣。 |
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