| 第十九節(jié) 淡滲利濕法 (概述] 淡滲利濕法，是治療水濕壅盛所致諸證的常法。脾 氣不足，運(yùn)化失常，土不制水，水濕泛溢于肌膚，則水腫身重， 水氣不化，則小便不利，內(nèi)停水濕，下注大腸，則為泄瀉，留于 腸間，升降失常，則上吐下瀉，水飲不化，反而上逆，則吐涎沫； 飲阻清陽，則為眩暈，飲干于肺則為喘咳。如此種種，皆為脾虛 不制水所致也。前人謂。治濕不利小便，非其治也。。故本法常用 淡滲利濕的茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、通草、白術(shù)和通陽化氣 行水的桂枝等藥物組成方劑，以治療聚濕為水所致諸證。故凡水 腫、水逆、蓄水、泄瀉、眩暈、痰飲等病證，皆可用本法治療。 [常用方劑] 1．五苓散(《傷寒論》) 本方由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)各9克，桂枝6克組成。功能 健脾化氣，利水滲濕。常用于外有表證，內(nèi)停水濕，證見頭痛、 發(fā)熱，小便不利、煩渴欲飲，水入即吐，水腫身重，泄瀉，痰飲 等證。 本方原為《傷寒論》治太陽表邪不解，內(nèi)傷足太陽膀胱之水蓄 下焦，形成太陽經(jīng)腑兩證之候。故方以澤瀉直達(dá)膀胱，利水滲濕； 茯苓、豬苓甘淡滲濕，白術(shù)健脾利濕，桂枝通陽化氣，以利小便， 并治太陽未盡之表邪。諸薊合用，則氣化水行，水濕內(nèi)停之證可 除。 2．五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》) 本方由生姜皮、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、陳皮各9克組成。 功能利濕消腫，理氣健脾。主治脾虛濕盛之皮水，妊娠水腫等病 證。 脾虛濕盛，泛溢肌膚，則一身悉腫，肢體沉重，脘腹脹滿， 上氣喘急，小便不利。故方以茯苓皮利水滲濕，兼補(bǔ)脾以助運(yùn)化； 生姜皮辛散水飲，桑白皮肅肺降氣，以通調(diào)水道，大腹皮行水消 脹滿，陳皮和胃氣，化濕濁。五皮合用，共奏理氣健脾，利水消 腫之功。 淡滲利濕法除上述常用方劑外，豬苓湯，全生白術(shù)散，防己 茯苓湯等方劑也可隨證選用． [主治病證] 1．風(fēng)水 風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。風(fēng)寒外襲，肺氣閉塞， 肅降失常，不能通調(diào)水道，故小便不利。風(fēng)為陽邪，其性上行， 所以腫自上起而發(fā)展迅速，甚則波及全身。病邪與衛(wèi)外之正氣相 搏，故見發(fā)熱惡寒，關(guān)節(jié)疼痛。筆者體會，本病之脈浮或浮數(shù)是 辨別寒熱屬性的關(guān)鍵。若風(fēng)水脈浮，舌無變化，此乃風(fēng)水風(fēng)寒型， 治宜發(fā)汗解表，宣通理肺為主，方用麻黃湯加蘇葉。若風(fēng)水脈浮 數(shù)，苔薄黃，此乃風(fēng)水風(fēng)熱型。治宜辛涼解表或表里雙解，前者 適用于初感風(fēng)熱之邪引起，方如銀翹散，后者適用于感受風(fēng)寒， 入里化熱，而表證未解，方如越婢湯。若風(fēng)水脈浮滑數(shù)，舌紅苔 黃膩，此乃感受濕邪所致，又宜清熱利濕。 上述風(fēng)水常法論治，亦即《金匱要略》“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃 愈。之謂。但筆者認(rèn)為，若風(fēng)水表邪已去，水氣仍存，小便不利， 或一脹滿，納減便溏，面色不華，身重困倦，小便不利，舌質(zhì)淡， 苔白滑，脈沉緩等癥。治宜健脾溫運(yùn)，淡滲利濕。方用防己茯苓 湯合五皮飲化裁。 ． 2。皮水 皮水其證。四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動。。(《金匱耍 略>)病因風(fēng)水失治，或調(diào)理不當(dāng)，或素體虛弱，病情反復(fù)，以致 水邪久羈，損及脾陽而成。脾陽不足，運(yùn)化無力，水氣浸淫肌膚。 故肢腫而聶聶動。本病除《金匱要略》所述特征外，還有脘腹身盡 腫，上半身尤甚，脈浮緩者，又宜淡滲利濕，此乃“治濕不利小 便，非其治也”之意。方用五皮飲加味則愈。惡風(fēng)加防風(fēng)，虛腫 加黃芪，下肢腫甚加前仁，澤瀉，舌紅咽痛加牛蒡子，黃芩。 3．溢飲 《素問。經(jīng)脈別論》云；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾 氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。” 說明正常人的水液代謝，除肺之通調(diào)水道，腎之氣化，主要的是 與脾胃的納化轉(zhuǎn)輸功能相關(guān)。脾胃虛弱，運(yùn)化失職，精不化氣， 反而為水，水飲停內(nèi)，漸漬體表四肢，溢飲發(fā)生。正如尤在涇云。 。水氣流行，歸于四肢，……夫四肢陽也，水在陰者宜利。”五苓散 加生黃芪，防己，益母草主之． 4．水泄 水泄之證，多因寒濕傷脾，中陽不運(yùn)，清濁不分，下注大腸 而成．其證泄瀉如水，煩渴，小便不利，脘腹疼痛。治宜淡滲分 利，五苓散合平胃散化裁。 5．眩暈(美尼爾氏綜合征) 美尼爾氏綜合征乃由內(nèi)耳迷路積水膨脹，導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴壓力 增高所致。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“眩暈。范疇。多因脾陽不 振，水飲內(nèi)停，阻遏清空而成。誠如《金匱要略》云：。心下有支飲， 其人苦冒眩。”故仲景對本病“吐涎沫而癲?！闭?，認(rèn)為是水也， 用五苓散主之。然本方治療眩暈因痰飲者尚感不足，若加姜半夏、 生白芍，倍澤瀉，則效果更著。 6．昏厥 厥證，中醫(yī)內(nèi)科有氣，血、痰、食之分。臨床以突然昏倒， 不省人事，面色蒼白，四肢厥冷，移動時逐漸蘇醒為其特征。其 病機(jī)多因氣機(jī)逆亂，或挾痰飲，或挾瘀血上壅，阻塞清竅而成。 筆者曾以五苓散加白芍治一張某，自覺從少腹有氣上沖，達(dá)胃則 嘔吐，至心胸則煩亂不能自持，氣上至頭則昏倒不省人事。片刻， 氣下則蘇醒，伴神疲乏力，小便不利，食少納差，投藥6劑而愈。 7．解顱(腦積水) 解顱的發(fā)生，與脾腎相關(guān)。蓋脾為后天之本，氣血生化之源， 脾胃虛弱，后天不足，化源不繼，腎失充養(yǎng)；或先天稟賦不足， 先天失充，腎氣虧損，骨髓之充盈受阻，囟門不能如期閉合，以 致囟門寬大，顱縫裂開，遂成解顱。本病的治療，多從虛證論治。 《醫(yī)宗金鑒凈主張扶元、補(bǔ)腎，外用“封囟散”(白芷仁、防風(fēng)、天 南星)攤敷之。筆者用健脾，利水、活血、化痰等方法組方，治 療一男姓腦積水患兒，對控制癥狀起到一定療效。健脾利水，可 選用焦白術(shù)、大腹皮、陳皮、甘草，黨參、黃芪、車前子等，活 血化痰可選用川芎，當(dāng)歸、紅花，桂枝、半夏之屬。內(nèi)服外敷， 可獲療效。 8。下消(尿崩癥) 尿崩癥以渴飲，溲多，尿比重降低為其特征。根據(jù)其臨床表 現(xiàn)，屬中醫(yī)。下消”范疇。緣由水飲內(nèi)停，阻礙津液分布，脾虛 水液代謝紊亂而成?？捎梦遘呱⒅委煛９P者曾用茯苓24克，豬苓、 白術(shù)、花粉、知母、石膏各12克，澤瀉、桂枝、玄參各6克，山藥 18克，治療一例多尿、狂飲、口渴、焦慮、失眠，躁煩、舌質(zhì)淡， 苔白滑，脈緩弱，尿比重為1．006的尿崩女性患者，按上法出入投 藥26劑，證獲平息。尿比重升至1．010。隨訪半年，病未復(fù)發(fā)。 9。妊娠水腫 妊娠水腫，是指自妊娠三四月始，至六七月間，發(fā)生足面浮 腫，漸及下肢，甚者遍身俱腫而言。本病產(chǎn)生的機(jī)理是乃脾腎陽 虛所致。蓋妊娠期間，陰血聚以養(yǎng)胎，有礙脾陽運(yùn)化，水濕不行， 或腎陽不足，氣化失司，致水濕泛濫而為水腫。也有因氣機(jī)不暢， 滯而腫脹者．所以臨床上對妊娠水腫多從脾虛、腎虛、氣滯三型 辨證論治。 ‘ 因于脾虛者，妊娠數(shù)月，必見中虛氣弱，氣短乏力，膚色淡 黃，四肢不溫，大便溏薄舌質(zhì)淡，脈緩滑無力和脾虛失運(yùn)，濕困 脾土之口淡乏味，食欲不振，苔白而潤，四肢浮腫，或遍及全身等 癥狀。治宜健脾行水，淡滲利尿。方用全生白術(shù)散加當(dāng)歸身，白 芍補(bǔ)血養(yǎng)胎，若陽虛甚，四肢不溫，少加肉桂或桂枝通陽化氣以 為助。 10．胎水 胎水以妊娠五六月后，腹大異常，胸膈脹滿，喘急不安等癥 狀為其特點(diǎn)。發(fā)生之因多為陽虛所致。蓋陽虛者，脾之與腎也。 因于脾者，中陽不振，運(yùn)化無力，土不制水，因于腎者，腎陽虛 弱，溫化無權(quán)，均可導(dǎo)致水濕聚集胞中，發(fā)生本病。治療之法， 前者宜健脾滲濕，益氣安胎，用全生白術(shù)散或五皮飲，或茯苓導(dǎo) 水湯加減。后者宜溫腎健脾，理氣行水。方用{千金》鯉魚湯加桂 枝，紫蘇、砂仁，或以實(shí)脾飲化裁。然無論洽脾或治腎，均應(yīng)注 意補(bǔ)而勿滯，利而勿損，補(bǔ)中有利，利中有補(bǔ)，安胎以祛邪，水 去不損胎為原則。 [臨證心得] 中醫(yī)認(rèn)為，無濕不腫，無濕不泄，脾喜燥而惡 濕，故濕多用燥法，如平胃散證即是。然燥法治無形之濕甚恰， 若濕已聚為水，則非燥法所宜，當(dāng)?shù)瓭B分利，通陽化氣。因此， 淡滲利濕法，乃是治療脾之水濕太甚，濕聚為水之證的常用方法。 水濕內(nèi)停，雖其化在肺，其主在腎，然其治在脾。脾陽不足， 運(yùn)化失司，土不制水，則泛濫肌膚，而為水腫，水氣不化，則小 便不利，下注大腸，清濁不分，合污而下，則為泄瀉；潴于胃腸， 阻礙脾胃氣機(jī)升降，則上吐下瀉。水濕不化，聚而為痰，為飲， 飲停于肺，則短氣而咳，飲阻清陽，則眩暈，飲邪上逆，則吐涎 沫。它如妊娠水腫、水逆、泄瀉、術(shù)后癃閉等，皆脾陽不運(yùn)，水 濕內(nèi)停所致。因此，凡因脾虛水濕過甚所致的水腫，水逆，泄瀉、 痰飲等證，皆可用本法治療。 臨床上若水腫兼有表證者，宜五苓散合越婢湯；水濕壅甚可 與五皮飲合用。若濕熱泄瀉，可去溫燥之白術(shù)、桂枝，加茵陳、 金銀花等以淡滲清熱利濕。 本法所選五苓散臨床應(yīng)用較為廣泛，歷代醫(yī)家對本方的加減 也多。如本方去桂枝，名為“四苓散”，而治內(nèi)傷飲食，大便溏 瀉，小便短赤之證。本方如茵陳，名為“茵陳五苓散”而治濕熱 陽黃濕重于熱，小便不利之證。本方合平胃散，加生姜，大棗， 名為“胃苓湯”，而治濕滯傷脾，脘腹脹滿，泄瀉，小便短少之 證。筆者體會，胃苓湯在臨床上具體應(yīng)用時，若腹泄尿少，可加 車前子，以增強(qiáng)其分利之功；腹痛者，加臺烏、廣木香、荔枝核， 行氣止痛，腹脹者，加炒萊菔子行氣消脹，納差者加白蔻、谷芽、 麥芽開胃健脾；挾氣滯者加炒山楂、枳實(shí)，嘔吐者加藿香、佩蘭， 生姜。若苔膩白滑，口涎特多，又宜蒼術(shù)與白術(shù)同用，用蒼術(shù)燥 濕，白術(shù)健脾，相得益彰。若五苓散加人參，名為“春澤湯。，治 中氣不足，小便不利尤效。五苓散合五皮飲，名為。五苓五皮飲”。 治各種中輕度水腫較好，但在具體應(yīng)用時，虛腫宜加生黃芪；面 腫多風(fēng)，宜加防風(fēng)，下肢腫加牛膝，陰囊腫則單用五皮飲加椒目、 石彭子。五皮飲去桑皮，加蜜炙白術(shù)，名“全生白術(shù)散”，治妊娠 腫脹尤效。 臨床體會，凡用五苓散如需增強(qiáng)溫陽化氣者，方中桂枝可改 用肉桂則更妙。淡滲利濕法，在．臨床上應(yīng)用較為廣泛，且藥物又 多甘淡，蓋甘能益脾，淡能滲濕，甘淡之品，多無辛燥之弊，故 對于濕邪挾熱，只要加減得法，用之亦效。 |
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