| 第二節(jié) 調(diào)和肝脾法 [概述] 肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾生血而肝藏血，肝脾兩臟， 關(guān)系密切。肝的疏泄功能正常，則脾胃升降適度，納化有權(quán)，氣 血能生，化源有資，肝亦得氣血之滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的疏泄作 用。若肝的疏泄功能失常，太過或不及，皆可影響脾胃的生理功 能，而出現(xiàn)肝脾不調(diào)之證，當(dāng)脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，久之也 導(dǎo)致肝血不充，肝體失養(yǎng)，肝脾不調(diào)，而形成病機(jī)上的惡性循環(huán)。 此外，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，影響肝膽疏泄，膽汁不 循常道，溢于肌腠，而形成黃疸，濕熱黃疽，肝氣失疏，又可影 響脾胃氣機(jī)升降，也可出現(xiàn)肝脾不調(diào)之證?？梢姡纹膳K，在 生理上相互為用，在病理上互相影響，治療之法當(dāng)以肝脾同治， 調(diào)和肝脾。故本法常選用疏肝調(diào)脾或清利濕熱的藥物，如柴胡， 郁金、薄荷、白芍、木香，當(dāng)歸，茯苓、茵陳、田基黃、虎杖、 山梔子、甘草等組成方劑。以治肝脾不和所致諸證。凡脅肋脹痛， 精神抑郁，脘痞不舒，胸悶嘔吐，胃脘疼痛，腸鳴腹瀉，女子不 月，經(jīng)行腹痛，乳脹乳癖，濕熱黃疽，臌脹腹水等因肝脾不凋． 肝脾同病者，皆可用本法來治療。 (常用方劑) 1．逍遙散(哎太平惠民和劑局方}) 本方由柴胡、炒當(dāng)歸、白術(shù)，白芍，白茯苓各30克，炙甘草 15克。為粗末，每服9~15克，與生姜、薄荷少許煎服，近時(shí)多 作湯劑服．功能疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，主治肝郁血虛證。 本方由四逆散衍化而來，為肝郁血虛證而設(shè)。故方以柴胡疏 肝解郁，當(dāng)歸，白芍補(bǔ)血和營(yíng)，養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)、甘草健 脾補(bǔ)中，助當(dāng)歸，白芍調(diào)氣和血，少許薄荷味辛入肝，助柴胡疏 肝解郁，生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥合用，成為疏肝解郁，和營(yíng)養(yǎng)血的 常用方劑。 2．芍藥甘草湯(《傷寒論)) ． 本方由白芍30克，甘草9克組成。功能平肝，解痙，止痛。 主治肝脾不和，腹中拘急而痛，或筋脈失養(yǎng)，手足拘攣等證。 腹中拘攣疼痛，實(shí)由肝陰不足或肝脾不和所致。故方以白芍、 甘草同配，平肝緩急，解痙止痛，且白芍與甘草，酸甘化陰，養(yǎng) 肝血，益脾陰，對(duì)胃痛，腹痛喜按，因于攣急作痛者投之頗為合 拍。 此外，當(dāng)歸芍藥散，四逆散，越鞠丸，以及柴芍六君子湯， 逍遙六君子湯、痛泄耍方等，皆體現(xiàn)了肝脾同治，調(diào)和肝脾的配 伍形成，臨證可根據(jù)不同病證，加減選用． [主治病證) 1．脾虛肝郁(消化性潰瘍) 脾虛肝郁消化性潰瘍，在臨床上表現(xiàn)較為復(fù)雜，既有脾虛， 又有肝郁的癥狀。本型在消化性潰瘍病中比較多見，筆者觀察， 脾虛肝郁多見于潰瘍病活動(dòng)期。臨床以胃脘脹痛，走竄不定，連 及兩脅，口苦而干，脈弦細(xì)為主要表現(xiàn)。筆者常用自擬健脾疏肝 胃痛湯(黨參，茯苓，柴胡，白芍、元胡、兒茶，甘草)為主， 泛酸加瓦楞子，腹脹加厚樸花，痛甚倍白芍，血瘀加丹參、赤芍， 納差加生谷芽，腹脹加炒谷芽，脅痛加佛手，橘葉。肝郁化熱， 加黃芩、炒山梔，蒲公英，治療脾虛肝郁型消化性潰瘍，每獲良 好。 2。黃疸 ． 黃疽的辨證，一般以熱重于濕，濕重于熱，濕熱并重進(jìn)行辨 證論治，但也不可忽視肝郁脾虛。臨床觀察，本病在發(fā)展變化的 過程中，肝郁脾虛者并不少見．此即黃坤載云；“其病起于握土， 而成于風(fēng)木．”其證身目色黃，黃不光亮，胸脘痞悶，困倦乏力， 納呆食少，便稀不爽，小便短黃，舌苔白膩，或黃白相兼，脈孺 緩或弦滑。治宜調(diào)和肝脾，利濕退黃。逍遙散去當(dāng)歸，加茵陳， 虎杖、田基黃、秦艽，郁金。 、 3．經(jīng)行腹痛 經(jīng)行腹痛，乃指婦女在行經(jīng)前后或月經(jīng)期間，小腹及腰部疼 痛，甚則劇痛難忍，隨月經(jīng)周期發(fā)作．臨床一般以氣滯血瘀，寒 濕凝滯，氣血虛弱，肝腎虧損四型辨證論治，而脾虛肝郁者很少 提及。就臨床而言，此型痛經(jīng)并不少見。其證經(jīng)來提前，精神不 舒，胸悶脅脹，食納不香，、腰酸帶下?；蛲聻a交作，經(jīng)行腹痛， 以脹為主．舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。治宜舒肝解郁，調(diào)和肝脾． 逍遙散加減。有熱者加丹皮、炒梔子，兼腎虛腰痛者加菟絲子， 川續(xù)斷，有瘀血者，加澤蘭，桃仁． 4．經(jīng)行吐瀉 《靈樞。經(jīng)脈篇》云：“是肝所生病者，胸滿嘔逆，殆泄?！备螢? 剛臟，性喜條達(dá)而主疏泄，體陰用陽(yáng)。若情志不舒，失其條達(dá)之 性，不盡疏泄之能，則肝氣郁滯，犯及脾土，脾胃受傷，納化失 常，升降失司，則經(jīng)來時(shí)吐瀉并作。此亦《金匱>“見肝之病，知 肝傳脾”之謂。治宜調(diào)和肝脾，健脾止瀉，逍遙散合參苓白術(shù)散 加減。 ． ‘ 5．經(jīng)行乳脹 本病的發(fā)生，責(zé)在肝，關(guān)乎脾。蓋乳頭屬厥陰肝經(jīng)，乳房屑 陽(yáng)明胃經(jīng)，脾與胃互為表理，脾胃虛弱，、肝郁氣滯，橫逆犯脾， 循經(jīng)上干于乳部，經(jīng)前乳脹作矣。治宜調(diào)和肝脾，行氣導(dǎo)滯，藥 如柴胡、香附、郁金、合歡皮、炒枳殼、黨參。炒白術(shù)，當(dāng)歸、 香櫞，路路通，橘核，橘葉，陳皮，茯苓，甘草等。 6．舌體囊腫 肝脈絡(luò)舌體，脾脈絡(luò)舌旁，脾虛則生痰，肝郁則氣滯，痰郁 凝于舌體，其病發(fā)生，此亦。怪病多痰”之謂。治療宜用健脾調(diào) 肝，軟堅(jiān)散結(jié)法?？捎枚悳游丁Ｋ幦绨胂?、茯苓、陳皮，川 貝、浙貝、甘草、柴胡、桔梗、生牡蠣、丹參等。筆者曾用上述 方法，治療一例舌左側(cè)前緣二分之一處舌體囊腫，連服30余劑， 舌上腫塊消失。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。 [臨證心得) 脾虛易致肝乘，肝病最易傳脾．人乃有機(jī)整體， 五臟之間相互聯(lián)系。既病之后，若失于調(diào)理，病邪可影響脾胃。 誠(chéng)如《金匱要略》指出；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！辈?qiáng)調(diào) 肝虛在“補(bǔ)用酸，助用焦苦”的同時(shí)，當(dāng)“益用甘味之藥調(diào)之?！?蓋甘能益脾，調(diào)和中氣，脾胃俱旺，不僅可以預(yù)防病邪傳變，防 止肝來侮之，而且化源漸充，肝虛得養(yǎng)，有勘于肝病恢復(fù)，一舉 兩得。 臨床觀察，脾虛肝乘，肝病傳脾所致的肝脾不和，常反映出 腹痛一證。從部位而言，當(dāng)屬于脾之病變，但從病機(jī)而論，乃肝 病影響于脾。所以，臨床常以疏肝理氣的柴胡、郁金，川棟子， 清肝的黃芩，黃連，梔子，平肝的白芍，健脾和中的茯苓，半夏， 白術(shù)、甘草之類組成方劑而治之。 肝脾不和之腹痛，當(dāng)分虛實(shí)而論。脾虛所致者，以腹部拘攣 性作痛為特點(diǎn)。這是因?yàn)椋⑻摬荒莛B(yǎng)肝，肝乘虛而犯脾，以致 腹部拘攣?zhàn)魍础Ｖ委煷俗C時(shí)，當(dāng)一面補(bǔ)脾益氣，以防肝氣來犯， 另一方面又要養(yǎng)肝平木，使肝木不橫強(qiáng)，用這種方法來治療肝脾 不和腹痛，確有可靠療效。如芍藥甘草湯，柴芍六君子湯，當(dāng)歸 芍藥散，逍遙散等都體現(xiàn)了肝脾同調(diào)的配伍形式。筆者體會(huì)，在 使用調(diào)和肝脾法的藥物配伍上，要注意到肝脾兩臟的具體情況， 突出重點(diǎn)。以脾虛為主者，則重點(diǎn)在補(bǔ)脾，兼以治肝，如柴芍六 君子湯，若以肝氣橫逆為主，則重點(diǎn)在柔肝，兼治其脾，如四逆散， 如肝脾并重，又以肝脾同調(diào)，逍遙散是也。臨床常用的越鞠丸， 治療肝脾氣郁，胸脅痞滿，飲食減少或月經(jīng)不調(diào)，脘腹疼痛者， 也是調(diào)和肝脾，肝脾同治的例子。 此外，在遣方用藥時(shí)，還耍照顧到肝脾兩臟的生理特性，因 肝主疏泄，以氣為用，脾主升清，乃氣機(jī)之樞扭，肝郁氣滯，氣 機(jī)不暢，又可導(dǎo)致氣郁、濕郁，血滯等兼病。因此，若兼氣郁者， 疏肝理氣之品當(dāng)佐之，兼濕郁者，燥濕，芳化、淡滲，兼血瘀者， 配入活血化瘀之品，則療效更好。 至于肝病實(shí)證，以致橫逆犯脾引起的腹痛，多兼氣郁、和肝 脾郁熱，又當(dāng)以疏肝、清肝為重，加入和胃清腸藥物，如近代應(yīng) 用的“清胰湯”(柴胡，胡黃連，白芍，木香，延胡索，生大黃、芒 硝)中的芒硝、大黃治療急性胰腺炎，上腹部劇痛而持久者，便 是體現(xiàn)了這種配伍方式。 總之，肝脾不和的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，有寒有熱。有虛 有實(shí)，臨證當(dāng)根據(jù)肝脾兩臟的具體情況來配伍組方，才能達(dá)到調(diào) 和肝脾之目的。 |
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