低血糖反應(yīng)是內(nèi)科急癥之一，應(yīng)力求早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，其典型臨床表現(xiàn)早期為腎上腺素分泌過多引起的癥狀，如焦慮、出汗、面色蒼白、心率加快、肢體震顫、饑餓感等，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師能及時認(rèn)識并加以糾正。而以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)的低血糖反應(yīng)則不多見，急診易把低血糖昏迷當(dāng)作腦卒中來診治。由特殊藥物不良反應(yīng)引起的低血糖反應(yīng)更少見，容易與藥物過敏性休克混淆。少數(shù)酒精中毒引起的低血糖易被酒精中毒本身的癥狀所掩蓋。本文分析探討本科自2006年1月—2010年9月急診收治的低血糖少見反應(yīng)者26例，以期加強(qiáng)對低血糖少見反應(yīng)的總結(jié)和急診識別。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　本組26例，男14例，女12例;年齡22～69歲，平均46歲。17例有糖尿病病史，9例無糖尿病。合并有腦梗死病史者10例，高血壓病史者12例。發(fā)病前患者口服降血糖藥物者11例，皮下注射胰島素者6例，酒精中毒者2例，靜脈滴注加替沙星者7例。所有病例確診低血糖時，血糖檢測值為0.8～2.8mmol/L。

　　1.2　臨床表現(xiàn)

　　本組病例以昏迷就診10例，其中伴有偏癱、患側(cè)病理征陽性4例。以癲癇發(fā)作就診3例。以短暫性腦缺血發(fā)作就診4例。靜脈滴注加替沙星過程中出現(xiàn)出汗、面色蒼白、心率加快7例，其中3例甚至出現(xiàn)低血壓、意識障礙。以酒精中毒并意識障礙就診者2例。

　　1.3　實驗室檢查

　　全部患者入院時血糖均≤2.8mmol/L，最低0.8mmol/L，平均(1.6±0.65)mmol/L。11例患者因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行急診頭顱CT檢查，結(jié)果7例未見異常，4例腦梗死。

　　1.4　治療及預(yù)后

　　全組病例在便攜式血糖儀檢查末梢血糖獲得即時血糖值后立即給予治療，靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，繼之靜脈輸入10%葡萄糖，密切觀察病情變化，監(jiān)測血糖，對于并發(fā)腦水腫者，給予甘露醇等脫水劑。對口服降糖藥或者胰島素過量所致的低血糖，急診補(bǔ)糖處理后進(jìn)一步收治入院觀察，治療48～72h以上。2例酒精中毒并低血糖者注意先靜脈注射快速補(bǔ)糖并加強(qiáng)監(jiān)測，有腦水腫者須給脫水劑并住院進(jìn)一步治療。合并腦梗死者糾正血糖后轉(zhuǎn)神經(jīng)科進(jìn)一步治療。加替沙星用藥過程中出現(xiàn)低血糖者先立即停用可疑藥物加替沙星，再靜脈補(bǔ)糖，并密切監(jiān)測生命體征。全組患者中25例在15～30min內(nèi)清醒，1例因口服降糖藥優(yōu)降糖導(dǎo)致低血糖者于發(fā)病4h清醒后再度昏迷，4例合并腦梗死者意識轉(zhuǎn)清但肢體功能未同時恢復(fù)，7例加替沙星所致低血糖反應(yīng)得到適當(dāng)處理后癥狀完全可逆。

　　2　討論

　　由于腦細(xì)胞本身不能儲備糖原，也不能直接利用循環(huán)中的脂肪酸作為能量來源，所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖，當(dāng)葡萄糖持續(xù)得不到補(bǔ)充時，就會出現(xiàn)低血糖所致的廣泛腦功能障礙的癥狀，表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷、錐體束損害等[1]。老年人低血糖昏迷同時合并有偏癱、肢體抽搐、精神異常、病理體征陽性時，往往易被誤診為腦血管病或癲癇。低血糖昏迷伴抽搐時容易誤診為繼發(fā)性癲癇，給予安定、魯米那等解痙劑，常常加重低血糖昏迷。老年人記憶力差，多獨(dú)居，若以昏迷首診，家屬對病人病史不了解，也易影響診斷。文獻(xiàn)分析提示，患者表現(xiàn)以腦功能障礙為主時被誤診的比例最大，占低血糖被誤診的88.11%[2]。因此，對老年深昏迷病人腦CT檢查陰性者，要考慮腦血管病以外的可疑病因，應(yīng)及時檢查血糖，若單純考慮腦血管病，往往容易誤診為腦卒中，在進(jìn)一步檢查中易延誤診療。

　　非糖尿病患者低血糖的急診識別尤為重要。急性酒精中毒可引發(fā)多種并發(fā)癥，合并低血糖腦病者為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，酒精中毒性低血糖的原因有兩種：一種為餐后酒精性低血糖癥，發(fā)生于飲酒后3～4h，由于乙醇刺激胰島素分泌增多，過多的胰島素造成血糖下降;另一種為空腹大量飲酒，發(fā)生在飲酒后8～12h，主要為乙醇阻礙能量代謝，抑制肝臟糖原異生，儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)低血糖[3]。其持續(xù)時間越長，腦功能損害后果越嚴(yán)重，可致不同程度的精神、神經(jīng)功能損害，及早發(fā)現(xiàn)，全面治療及腦的保護(hù)性治療尤為重要。故對酒精中毒昏迷者的急診血糖檢測有很大的必要性。已有報道加替沙星引起的血糖異常，包括癥狀性低血糖和高血糖癥，這些事件通常在糖尿病患者中發(fā)生。但是，低血糖癥，特別是高血糖癥已經(jīng)在沒有糖尿病病史的患者中產(chǎn)生。應(yīng)用加替沙星治療的患者中極少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重血糖異常，這些異常包括高滲性非酮癥高血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、痙攣和精神狀態(tài)改變(包括意識喪失)，雖然少數(shù)導(dǎo)致致死后果，但是如果得到適當(dāng)處理，這些事件大多數(shù)是可逆的。糖尿病患者在服用喹諾酮類藥物的同時口服降糖藥或應(yīng)用胰島素，通常會引起高血糖或低血糖等血糖紊亂癥。因此，急診醫(yī)師要注意想到喹諾酮類藥物也可能會導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，須加強(qiáng)識別及時檢查血糖。

　　據(jù)文獻(xiàn)報道約60%～80%以上的低血糖為藥源性低血糖[4]，磺脲類降糖藥為最常見誘因，其次為胰島素，即使癥狀不典型一般也不難識別。低血糖的發(fā)生以糖尿病患者為主，文獻(xiàn)報道中糖尿病低血糖被漏診是低血糖誤診的主要組成部分，但實際上非糖尿病患者低血糖更易被誤診[2]。對糖尿病患者及以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急診的患者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用快速血糖測定。對非糖尿病患者應(yīng)詳細(xì)詢問既往史及用藥史，仔細(xì)查體，加強(qiáng)對低血糖反應(yīng)的重視程度，對于就診病人有胃切除術(shù)史、進(jìn)食不足、應(yīng)用了引起血糖異常的藥物尤其是某些喹諾酮類藥物及乙醇中毒者，尤其要警惕低血糖癥的存在，及時檢查血糖以識別之。低血糖癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)漸趨復(fù)雜和多樣化，呈不典型表現(xiàn)的低血糖報道越來越多，以少見表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者常不能被及時識別，給急診急救工作帶來較大挑戰(zhàn)，不斷加強(qiáng)對低血糖少見反應(yīng)的總結(jié)和識別，越來越凸顯其重要性。

【參考文獻(xiàn)】
  　1　王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1003.

　　2　吳穹，郭新慶，劉敏，等.老年糖尿病1404例文獻(xiàn)分析.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,3(26)：102.

　　3　陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)，第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1071-1072.

　　4　邵丙揚(yáng).提高對成人低血糖癥的認(rèn)識.內(nèi)科急危重癥雜志，2000,6(2)：59-60.

（責(zé)任編輯：shurenadmin）