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離開劑量和妊娠時(shí)期談?dòng)泻κ撬Ａ髅ァ?/span> 作者｜歐陽(yáng)振波 廣東省第二人民醫(yī)院婦科 來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 X線、超聲、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)成像等各種影像學(xué)檢查業(yè)已成為了許多疾病診治的重要輔助手段。因此妊娠期或哺乳期女性也有可能有意或無(wú)意的暴露于各種影像學(xué)檢查。然而，由于對(duì)各種“輻射”根深蒂固的恐懼，這種暴露常常使患者及醫(yī)務(wù)工作者們對(duì)胎兒或嬰兒的安全產(chǎn)生深深的擔(dān)憂。擔(dān)憂的后果可能是一些必要檢查的回避，從而導(dǎo)致臨床診治的困難，抑或不必要的妊娠或哺乳的終止，從而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。 為規(guī)范臨床診治以及指導(dǎo)妊娠期和哺乳期影像學(xué)檢查的選擇及解讀，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）聯(lián)合其他相關(guān)部門制定了專門的指南。為使大家更好的理解和熟悉妊娠期和哺乳期影像學(xué)檢查的選擇，現(xiàn)就ACOG推出的四版指南進(jìn)行解讀分析。 指南背后的故事 1995年ACOG首次推出了妊娠期影像學(xué)檢查的指南（No.158），后于2004年首次對(duì)其進(jìn)行了更新（No.299）。2016年其在前兩版指南的基礎(chǔ)上，推出了第三版指南（No.656）。第三版指南不僅對(duì)妊娠期影像學(xué)檢查的知識(shí)進(jìn)行了更新，更首次加入了哺乳期影像學(xué)檢查的相關(guān)建議。2017年底其又在2016年指南的基礎(chǔ)上短期內(nèi)推出了一個(gè)新的臨時(shí)更新指南（No.723）。由于在不足一年的時(shí)間內(nèi)又對(duì)指南進(jìn)行了更新，因此導(dǎo)致臨床使用時(shí)容易出現(xiàn)混亂。 實(shí)際上，2017年版指南僅在2016年版指南的基礎(chǔ)上做出了兩個(gè)主要變化。第一是對(duì)個(gè)別語(yǔ)言的規(guī)范，如將conception改為fertilization；將Dose equivalent改為Relative effective dose等，對(duì)實(shí)際臨床應(yīng)用影響不大。第二是增加了一項(xiàng)加拿大評(píng)估孕早期行MRI檢查及妊娠任何時(shí)期暴露于造影劑釓的長(zhǎng)期安全性的大型回顧性研究。 該研究表明孕早期的MRI檢查并不會(huì)增加死胎及胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但是孕期有造影劑釓暴露時(shí)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)將增加。但是該研究的不足之處在于評(píng)估造影劑釓對(duì)胎兒影響時(shí)的對(duì)照組是未行MRI檢查者，而非行MRI檢查但未使用釓者，且其觀察指標(biāo)為罕見的風(fēng)濕病及皮膚病等。因此基于現(xiàn)有的證據(jù)，指南的推薦仍為僅在使用的益處明顯大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮在妊娠期使用MRI造影劑釓。 拋開劑量和時(shí)間談?dòng)泻Χ际撬Ａ髅?/strong> X線和CT X線檢查與CT的原理基本相同，均存在電離輻射，對(duì)胎兒存在致死及致畸性，但其對(duì)胎兒影響的大小主要與檢查時(shí)的妊娠時(shí)期及輻射劑量相關(guān)。 如孕8~15周時(shí)的輻射暴露對(duì)中樞神經(jīng)的影響最大。如果非常高的暴露（大于1Gy）發(fā)生在胚胎發(fā)育的早期，其對(duì)胚胎是致命的。但是實(shí)際上，在診斷性成像中并不會(huì)使用如此高的劑量。 表1中列出了輻射所致畸形與孕周及輻射劑量的關(guān)系，表2列出了常見放射學(xué)檢查時(shí)的胎兒輻射劑量。盡管碘造影劑可以通過(guò)胎盤，但是動(dòng)物研究表明其并無(wú)致畸或致突變效應(yīng)。 為確保安全，指南建議造影劑僅在其可以給胎兒或孕婦帶來(lái)絕對(duì)影響治療的診斷信息時(shí)方可使用。由于碘造影劑為水溶性，乳汁中的分泌量少于1%，因此使用碘造影劑后無(wú)需停止哺乳。 B超和MRI B超和MRI檢查盡管原理不同，但均無(wú)電離輻射，對(duì)胎兒影響很小，應(yīng)成為妊娠期影像學(xué)檢查的首選。尤其現(xiàn)有的證據(jù)認(rèn)為早孕期MRI檢查無(wú)特殊考慮需推薦，可放心使用。但需強(qiáng)調(diào)的是，MRI造影釓對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)還有待進(jìn)一步證實(shí)，建議僅在使用的益處明顯大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮使用。但釓劑增強(qiáng)MRI檢查后無(wú)需停止哺乳。 核醫(yī)學(xué)成像 核醫(yī)學(xué)成像的基本原理是利用標(biāo)記的放射性同位素所產(chǎn)生的示蹤作用。妊娠期核醫(yī)學(xué)成像檢查胎兒的暴露情況取決于放射性同位素的物理及生化特征。所有的證據(jù)都支持妊娠期低于5mGy的99Tcm檢查是安全的。但無(wú)論是基于診斷還是治療目的，放射性碘（131I）均不應(yīng)在妊娠期使用。放射性核素的化合物可以以不同的濃度及時(shí)期被分泌至乳汁中，且同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而異。因此當(dāng)其在哺乳期女性中使用時(shí)，建議應(yīng)與母乳喂養(yǎng)和核醫(yī)學(xué)專家共同商討。 總結(jié) 綜上所述，2017年版ACOG妊娠期及哺乳期影像學(xué)檢查安全性指南給出的最終建議與2016年版基本一致，主要有以下四點(diǎn)： ■ 因?yàn)槌暫蚆RI檢查無(wú)電離輻射等風(fēng)險(xiǎn)，因此是可供妊娠期及哺乳期女性選擇的成像技術(shù)；但也需慎重使用，僅在用于解答相關(guān)臨床問(wèn)題或給患者帶來(lái)醫(yī)療效益時(shí)才推薦使用。 ■ 除個(gè)別情況外，X線檢查、CT掃描或核醫(yī)學(xué)成像檢查所致輻射的暴露劑量遠(yuǎn)低于胎兒的損害劑量。如果這些檢查是超聲或MRI的必要補(bǔ)充或更易于疾病的診斷，那么它們就不應(yīng)該被拒絕用于妊娠期女性。 ■ 應(yīng)限制MRI造影劑釓在妊娠期的使用。只有在其可以明顯的改善診斷及胎兒或孕婦的結(jié)局時(shí)方可使用。 ■ 使用釓劑后無(wú)需中斷哺乳。 參考文獻(xiàn)： [1]歐陽(yáng)振波，尹倩，全松，等. 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠期及哺乳期影像學(xué)檢查安全性指南的解讀[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（9）：712-714. [2]Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists[J]. Int J Gynaecol Obstet, 1995, 51(3):288-291 [3]ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104(3):647-651. [4]Committee Opinion No. 656: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation[J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(2):e75-80. [5]Copel J, El-Sayed Y, Heine RP, et al. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation[J]. Obstet Gynecol,2017,130(4):e210-e216.
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