廣東省清遠市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

呂自明

1、一般資料

1.1 患者：呂*，男性，60歲，2017年11月12日入院。

1.2 主訴：胸痛17小時 。

1.3 現(xiàn)病史：患者于17個小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛不適，部位在胸骨左側(cè)，伴胸前區(qū)壓迫感，自覺呼吸困難，伴輕微冒汗，持續(xù)約數(shù)分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未做特殊診治。約6小時前再發(fā)胸痛一次，性質(zhì)及程度同前。為求明確診治來我院就診，急診測床旁肌鈣蛋白、D二聚體均大致正常。擬“冠心病，心絞痛”收入我科。

1.4 既往史：約半年前當?shù)卦\所測血壓“輕度升高”，具體數(shù)值不詳，建議定期隨訪，未予藥物干預。無“糖尿病”病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物過敏史。

1.5 個人史：抽煙30余年，約10支/日。無嗜酒史。適齡婚育，子女體健。家族史無特殊。

2、檢查

2.1 體格檢查：T 36.8℃ P82次/分 BP161/93mmHg  R19次/分，神清。對答切題，自主體位。頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心界正常，心率82次/分，律齊，心音正常。各瓣瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。

2.2 心電圖

2.3 輔助檢查

2.3.1 入院后復查肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶均正常。

2.3.2 心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左室收縮功能正常，EF69%。

2.3.3 胸部CT：雙下肺少許纖維灶，胸椎退行性變。

2.3.4 腹部B超：前列腺增大，肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。

2.3.5 頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚。

2.3.6 血脂：總膽固醇（CHO）4.40mmol/L,甘油三酯（TG）2.12mmol/L,HDL-C 0.87mmol/L, LDL-C 3.01mmol/L。

2.3.7 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血六項、BNP、甲功三項均正常。

3、診斷

3.1 冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅰ級

3.2 高血壓2級 很高危組

3.3 血脂異常 高甘油三酯血癥

4、入院治療

阿司匹林 100mg qd；波立維 75mg  qd；阿托伐他汀鈣片 20mg qn；美托洛爾緩釋片 23.75mg qd；培哚普利 4mg qd；雷貝拉唑膠囊 10mg qd。

5、病情跟蹤與治療調(diào)整

5.1 住院期間患者反復訴胸悶胸痛不適，復查心電圖無明顯變化，抽血復查肌鈣肌紅蛋白、心肌酶均陰性?？紤]不穩(wěn)定型心絞痛，予（11月18日）加用復方丹參滴丸10粒 tid ；單硝酸異山梨酯膠囊  50mg qd。

5.2 建議行冠脈造影檢查，患者本人及家屬商量后未同意，遂進一步完善冠脈CTA（11月18日），結(jié)果提示：右冠近段局灶性非鈣化斑塊，考慮管腔中重度狹窄，建議DSA檢查；左主干局灶性鈣化斑塊，管腔無明顯狹窄。

5.3 冠脈CTA檢查提示右冠中重度狹窄，患者有反復心絞痛發(fā)作臨床癥狀，冠脈PCI指征明確。再次與家屬溝通，完善術(shù)前準備后于2017年11月20日行冠脈造影檢查

冠脈造影（2017年11月20日）

右冠近段重度狹窄（2017-11-20）

右冠近段植入支架1枚

5.3 術(shù)后

患者癥狀明顯緩解，未再發(fā)作胸悶胸痛。遂予停用硝酸酯類，繼續(xù)服用復方丹參滴丸，余雙抗、降脂等冠心病二級預防措施繼續(xù)維持。

6、出院

經(jīng)治療后患者未再發(fā)作胸悶胸痛，觀察兩天后帶藥出院：阿司匹林 100mg  qd；波立維 75mg   qd；阿托伐他汀鈣片  20mg   qn；培哚普利 4mg   qd；復方丹參滴丸 10粒  tid；美托洛爾緩釋片 23.75mg qd;

雷貝拉唑腸溶膠囊 10mg  qd。

7、隨訪

后定期門診復診取藥，患者未訴不適。最近一次門診隨訪。

8、治療體會

8.1臨床上，我們經(jīng)常會見到PCI術(shù)后仍有胸悶胸痛發(fā)作的患者。聯(lián)合使用中成藥制劑復方丹參滴丸，可有效減輕臨床癥狀，縮短住院時間，改善患者就醫(yī)體驗，提高治療依從性。

8.2 復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片三味中藥制成，現(xiàn)代藥理學研究表明其具有抗氧化保護血管內(nèi)皮、抑制動脈粥樣硬化、降低心肌氧耗、抑制血小板黏附、改善微血管循環(huán)等多項功能，可有效改善心絞痛癥狀；

8.3 復方丹參滴丸作為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重要成果，可作為不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前、術(shù)后的重要輔助治療措施，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及病情預后。