WHO 關(guān)于狂犬病潛伏期的最新立場(chǎng)是：最長(zhǎng)不超過(guò)一年！

WHO網(wǎng)站2017年9月發(fā)布的“狂犬病實(shí)況報(bào)道”中明確認(rèn)定:“狂犬病潛伏期通常為1-3個(gè)月，短則不到一周，長(zhǎng)則一年…。”

參見(jiàn)本博客相關(guān)博文：WHO最新立場(chǎng)：狂犬病潛伏期最長(zhǎng)不超過(guò)一年！ 2018-01-02

但是在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，在國(guó)內(nèi)外流傳最廣的說(shuō)法是：狂犬病的潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)6年。

這種說(shuō)法之所以能廣泛流傳，是由于在WHO于2005年發(fā)布的《狂犬病專家磋商會(huì)第一次報(bào)告》中，關(guān)于狂犬病的潛伏期是這樣表述的：

“根據(jù)侵入的病毒量和侵入部位，潛伏期2周到6年不等（平均 2-3個(gè)月）?！?/span>

這表明WHO官方曾正式明確承認(rèn)狂犬病的潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)6年。

而WHO的這個(gè)結(jié)論的來(lái)源，又是由于美國(guó)CDC在1991年曾發(fā)表全球人狂犬病最長(zhǎng)潛伏期的首份正式病例報(bào)告。這份報(bào)告發(fā)表在國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（N Engl J Med ）》（1991;324:205-211)上。

該報(bào)告的題目是：Unexplained Rabies in Three Immigrants in the United States， a Virologic Investigation （無(wú)法解釋的美國(guó)三個(gè)移民的狂犬病病例： 病毒學(xué)調(diào)查)。

這篇報(bào)告的題目就是：“無(wú)法解釋的……狂犬病病例”，說(shuō)明作者本身對(duì)類似病例的可靠性就信心不足。

其中2個(gè)病人是已在美國(guó)生活6-7年、分別來(lái)自老撾和菲律賓的移民。由于美國(guó)已基本消滅了狂犬病，在美國(guó)感染狂犬病的機(jī)會(huì)極少，推測(cè)這2個(gè)病人是在移民美國(guó)(6年)之前在來(lái)源國(guó)感染了狂犬病毒，該病毒保持潛伏狀態(tài)達(dá)6-7年，最后病人在美國(guó)發(fā)病死亡。

從病例的具體介紹看，其中的疑點(diǎn)從一開(kāi)始就很多。病毒的直接來(lái)源并不清楚，病人或家屬報(bào)告的咬人的狗其實(shí)都是健康狗，肯定不可能是病毒的來(lái)源。報(bào)告提供的所有證據(jù)都屬間接證據(jù)。

作者在討論中自己就提出置疑：存在這種可能：與在這些病人腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)的變種病毒相同(不能區(qū)分)的病毒在美國(guó)存在，但是在本次調(diào)查中未能檢測(cè)到。另一種可能也不能完全排除：這些病人在美國(guó)居住期間，曾非法去過(guò)美國(guó)之外的狂犬病流行地區(qū)，或曾返回到他們出生的國(guó)家。

關(guān)于狂犬病的潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)6年的說(shuō)法，國(guó)際相關(guān)學(xué)術(shù)界從一開(kāi)始就爭(zhēng)議不斷，從未得到完全肯定。

筆者1996年在全球狂犬病研究資格最老的法國(guó)巴斯德研究所進(jìn)修時(shí)，法國(guó)的研究人員對(duì)美國(guó)CDC的這篇報(bào)告就一致持否定態(tài)度，認(rèn)為論據(jù)不足，邏輯混亂，“作者自己都沒(méi)有信心，這樣的報(bào)告匆忙發(fā)表是不妥當(dāng)?shù)摹薄?/span>

在狂犬病研究領(lǐng)域，對(duì)超過(guò)20年前發(fā)表的研究報(bào)告，都應(yīng)采取審慎或置疑的態(tài)度。

狂犬病與其他典型的病毒病相比，潛伏期較長(zhǎng)，病毒在細(xì)胞中增殖緩慢，因此狂犬病毒的檢測(cè)和鑒定相對(duì)而言更加困難，相關(guān)技術(shù)在過(guò)去20年才取得較大進(jìn)展。對(duì)于國(guó)際上20年前發(fā)表的有關(guān)狂犬病的研究報(bào)告，目前相關(guān)學(xué)術(shù)界通常采取置疑的態(tài)度：如果以前的結(jié)論未得到后續(xù)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，或與后續(xù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果有矛盾，通常不采信以前的結(jié)果。

國(guó)內(nèi)在狂犬病研究方面，與國(guó)際先進(jìn)水平還存在較大差距。對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)狂犬病的論文，可能對(duì)十年前發(fā)表的都應(yīng)當(dāng)更多地采取審慎或置疑的態(tài)度。

國(guó)內(nèi)的許多所謂狂犬病超長(zhǎng)潛伏期病例(例如有聲稱潛伏期達(dá)數(shù)十年的)報(bào)告，通常無(wú)法證明在近期未曾發(fā)生非典型(非咬傷)的2次或多次暴露，因此均不被國(guó)際相關(guān)學(xué)術(shù)界理睬。

對(duì)國(guó)內(nèi)的所謂超長(zhǎng)潛伏期病例，居然有那么多人相信，甚至被寫入教科書，被當(dāng)成當(dāng)然的真理，這說(shuō)明中國(guó)相關(guān)學(xué)術(shù)界在現(xiàn)代科學(xué)思維的訓(xùn)練方面還相當(dāng)欠缺。

附錄：美國(guó)CDC相關(guān)病例報(bào)告的譯文

無(wú)法解釋的美國(guó)三個(gè)移民的狂犬病病例 (病毒學(xué)調(diào)查)

Unexplained Rabies in Three Immigrants in the United States, a Virologic Investigation

譯自：N Engl J Med (1991; 324:205-211)

在大多數(shù)大型研究中，超過(guò)90%的狂犬病病人曾有確定的或可能的動(dòng)物（通常是狗）暴露史。然而，在美國(guó)，狗狂犬病已經(jīng)得到有效控制，越來(lái)越大比例的狂犬病病例沒(méi)有與動(dòng)物接觸的經(jīng)歷。在1960年代，對(duì)于已經(jīng)確診的15個(gè)病例中，調(diào)查都可找到某個(gè)可能的病源，但是在1980年代的23個(gè)病例中只有18個(gè)、在1990年代的10個(gè)病例中只有4個(gè)可找到病源。

狂犬病病人不能提供暴露史，可能有多種原因?？雌饋?lái)似乎無(wú)關(guān)緊要的接觸，例如被蝙蝠或者其他小型哺乳動(dòng)物咬傷淺表皮膚，或者暴露于氣溶膠(經(jīng)空氣傳播)，可能未被意識(shí)到，或者被忘記了。對(duì)狂犬病治療的疏忽或恐懼，特別是在兒童當(dāng)中，或許會(huì)掩蓋暴露史。如果病人病情太嚴(yán)重以至于無(wú)法接受詢問(wèn)，或者在病人臨死之前并沒(méi)有懷疑是狂犬病，可能就沒(méi)有機(jī)會(huì)獲得有關(guān)病人暴露情況的直接信息。最后，暴露也可能發(fā)生在癥狀出現(xiàn)以前很久，已經(jīng)被遺忘，或者被認(rèn)為對(duì)決定病因不重要。

直到最近，我們并沒(méi)有可行的實(shí)驗(yàn)室方法來(lái)對(duì)無(wú)暴露史的狂犬病病人作流行病學(xué)研究。本文報(bào)告我們對(duì)來(lái)源于在美國(guó)死于狂犬病的三個(gè)病人的病毒所作抗原性和遺傳學(xué)分析的結(jié)果。這些分析將為闡釋病人暴露的來(lái)源提供證據(jù)。

病例報(bào)告

1號(hào)病人

在休斯敦的一個(gè)12歲的老撾難民在1984年7月15日因疑似格林-巴利綜合征（Guillain-Barre Syndrome,GBS）而住院。她有過(guò)四天的頭痛、眩暈、發(fā)燒、咽喉痛，并且還有下肢虛弱。在她住院的第十三天，由于從咽喉培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了單純皰疹病毒，同時(shí)出現(xiàn)了暫時(shí)的癲癇集中發(fā)作，提示需要進(jìn)行活組織檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)有包含體和彈狀病毒，通過(guò)熒光抗體檢測(cè)，可以確認(rèn)該病例為狂犬病。用病毒唑(ribavirin)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性治療是失敗的，并且該病人在1984年8月去世。通過(guò)對(duì)其家人和朋友的采訪，未能發(fā)現(xiàn)她在美國(guó)有過(guò)動(dòng)物暴露史。該病人在1980年代來(lái)到美國(guó)之后，沒(méi)有去過(guò)德克薩斯州以外的地方旅游，甚至很少走出休斯敦。在她發(fā)病之前的7年，即1977年，在老撾她曾被狗咬傷過(guò)。然而，咬傷過(guò)這個(gè)女孩的母狗后來(lái)生下了一窩小狗，并且據(jù)說(shuō)在咬傷該女孩之后至少一個(gè)月，這只母狗依然很健康。

2 號(hào)病人

在1987年11月29日，一個(gè)13歲的菲律賓男性移民住進(jìn)了舊金山的醫(yī)院，被診斷疑似患有腎盂腎炎或者闌尾炎。他有三天的臀部和下背部的痙攣和疼痛史，一天的寒顫、陰莖持續(xù)勃起、瘙癢史，這使得他不斷抓搔右下腹部。在住院的第四天，他變得昏迷不醒，盡管采用了支持治療，他還是在住院的第17天去世。用熒光抗體試驗(yàn)進(jìn)行的死后檢測(cè)確診為狂犬病。在1981年來(lái)到美國(guó)之后，該病人沒(méi)有離開(kāi)加利福尼亞，并且也沒(méi)有被動(dòng)物咬傷的經(jīng)歷。在死之前一年，他只離開(kāi)過(guò)舊金山縣兩次；一次是在1987年8月去San Mateo縣，一次是在1987年10月去Sonoma縣進(jìn)行三天的野營(yíng)。對(duì)親戚、同學(xué)和老師的采訪也并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在任何一次旅行期間有過(guò)與動(dòng)物的接觸。病人的父親回憶起這個(gè)小孩曾在離開(kāi)菲律賓之前不久被鄰居的狗咬傷過(guò)。據(jù)說(shuō)這只狗依舊很健康，并且在大約一個(gè)月之后被吃掉了。

3 號(hào)病人

在1989年1月26日，一個(gè)18歲的墨西哥男人住進(jìn)了俄勒岡州波特蘭的醫(yī)院里，以處治臍周圍疼痛。他已經(jīng)病了九天，并且曾兩次就醫(yī)，第一次是因?yàn)榘l(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、嘔吐，后一次是因喉嚨疼痛和肌痛。在住院的第五日，出現(xiàn)了心跳呼吸驟停的癥狀，并且死于三天之后。死后用熒光抗體檢測(cè)確診為狂犬病。對(duì)該病人在俄勒岡州的朋友以及家人的采訪并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)物暴露史。在1988年3月，他離開(kāi)了墨西哥Michoacán，和他的兩個(gè)伙伴開(kāi)車途經(jīng)加利福尼亞到達(dá)俄勒岡州。除了分別在1988年9月和12月兩次去華盛頓州的旅游外，他依舊在俄勒岡州的北部，間斷性地當(dāng)農(nóng)業(yè)工人，直至死亡。

方法和結(jié)果

組織樣品的收集，單克隆抗體分析，抗原分析，遺傳分析(具體內(nèi)容略)

討論

從這3個(gè)死于狂犬病的病人分離得到的病毒的抗原和遺傳分析結(jié)果表明，這些變種病毒未曾在美國(guó)被發(fā)現(xiàn)，但是在亞洲地區(qū)和墨西哥都很普遍，這些地區(qū)有狂犬病流行，而這些病人在移居美國(guó)之前曾在這些地區(qū)居住。對(duì)于這些調(diào)查結(jié)果，給出了一些可能的解釋。

存在這種可能：與在這些病人中發(fā)現(xiàn)的變種病毒相同(不能區(qū)分)的病毒在美國(guó)存在，但是在本次調(diào)查中未能檢測(cè)到。這些變種病毒可能經(jīng)由本項(xiàng)研究未曾取樣的野生動(dòng)物媒介而傳播，或經(jīng)由非法從墨西哥或者亞洲帶到美國(guó)的狗或者其他動(dòng)物而傳播。對(duì)于兩個(gè)病人（2號(hào)和3號(hào)病人）的狂犬病診斷是直到死后才作出的，對(duì)1號(hào)病人則是在她已經(jīng)病得無(wú)法直接接受采訪時(shí)才作出診斷。這些病人可能未留意到曾暴露于動(dòng)物，或者并沒(méi)有告知家庭成員或者認(rèn)識(shí)的人。在美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)，對(duì)狂犬病毒分離株的抗原和遺傳分析作為一個(gè)常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目仍在繼續(xù)進(jìn)行，或許最終可能揭示此類變種病毒其實(shí)在美國(guó)是存在的。我們?nèi)耘f在努力開(kāi)發(fā)比較序列數(shù)據(jù)庫(kù)以便能更加精確地鑒定代表性的狂犬病毒野型毒株。

關(guān)于這些觀察的第二個(gè)解釋就是，這些病人在美國(guó)居住期間，曾非法去過(guò)美國(guó)之外的狂犬病流行地區(qū)，或曾返回到他們出生的國(guó)家。盡管它們的旅行文件沒(méi)有顯示它們?cè)诿绹?guó)之外旅行，但是這些旅行或許因?yàn)楹ε率芴幜P而并沒(méi)有報(bào)告給公共衛(wèi)生部門。

由于缺乏證據(jù)支持上述解釋中的任何一種，我們給出了第3種解釋：在移居美國(guó)之前，這些病人被本國(guó)的瘋動(dòng)物咬傷過(guò)，并且該病保持潛伏狀態(tài)達(dá)1到7年。人狂犬病超過(guò)一年潛伏期的病例曾被報(bào)道過(guò)，但是此類病例是很少見(jiàn)的(不到總病例數(shù)的3%)。關(guān)于極長(zhǎng)的潛伏期的存在(包括所謂16個(gè)月、2年、3年、10年甚至19.5年潛伏期)，一直受到置疑，因?yàn)閹缀跛羞@些報(bào)告的病例都發(fā)生在有狂犬病流行的地區(qū)，無(wú)法排除在此期間二次暴露的可能性。僅僅只有一個(gè)病例，一個(gè)病人在發(fā)病前在一個(gè)沒(méi)有狂犬病的國(guó)家生活了很長(zhǎng)時(shí)間(8個(gè)月)，這就排除了中途發(fā)生再次暴露的可能性。我們這篇報(bào)道中所調(diào)查的三個(gè)病例，在臨床癥狀出現(xiàn)之前，在美國(guó)生活的1到6年的時(shí)間里，并沒(méi)有被動(dòng)物咬傷的歷史。1號(hào)病人和2號(hào)病人曾生活的美國(guó)城市基本消滅了陸生動(dòng)物中的人獸共患狂犬病，在3號(hào)病人曾生活過(guò)的州，陸生動(dòng)物和蝙蝠中的狂犬病很罕見(jiàn)。更重要的是，通過(guò)對(duì)從這些病人身上分離得到的病毒的分析揭示，這些變種病毒并沒(méi)有在美國(guó)的動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)。但是完全相同的變種病毒卻在這些病人來(lái)源國(guó)家的動(dòng)物中，以及在這些國(guó)家被動(dòng)物咬傷后患狂犬病的病人中發(fā)現(xiàn)，這就支持了這些感染發(fā)生在美國(guó)之外的觀點(diǎn)。

這三個(gè)病人中的兩個(gè)是在他們的來(lái)源國(guó)被健康的寵物狗咬傷的。在每一個(gè)病例中，據(jù)說(shuō)在暴露之后，狗在至少一個(gè)月之內(nèi)仍然是健康的。絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，如果動(dòng)物在咬傷人之后的十天內(nèi)仍舊健康，那么在咬人的時(shí)候，它是不會(huì)傳播狂犬病的。在美國(guó)，只要咬人的狗仍然健康，成千上萬(wàn)被此類狗咬傷的人都不接種疫苗，結(jié)果其中沒(méi)有報(bào)告1例狂犬病。然而，也曾有報(bào)道稱，感染的狗可能在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)在唾液中攜帶狂犬病毒，同時(shí)依然健康；這些狗被稱為慢性無(wú)癥狀分泌者(譯者注：后來(lái)的大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的)。最少曾報(bào)導(dǎo)過(guò)一例因與這類動(dòng)物接觸而感染的人狂犬病病例，但是與其他瘋動(dòng)物接觸的可能未能排除。需要有更多的研究來(lái)充分查驗(yàn)和證實(shí)這些觀察的可靠性。因?yàn)樵诒卷?xiàng)研究中咬傷病人的動(dòng)物已無(wú)法用于測(cè)試，因此無(wú)法確定它們是否是慢性無(wú)癥狀的狂犬病攜帶者。一個(gè)替代的更可能的解釋是這些病人是在其他場(chǎng)合被其他動(dòng)物咬傷過(guò)，但是沒(méi)有被意識(shí)到。在發(fā)展中國(guó)家，狗咬傷的發(fā)生率，特別是在兒童中，是非常高的。

我們的發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)，需要對(duì)曾生活在美國(guó)之外有狂犬病流行的地區(qū)的病人及其家庭成員進(jìn)行詳盡詢問(wèn)。顯然，狂犬病毒可以持續(xù)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間而不產(chǎn)生臨床癥狀。