陸永輝

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院針灸科，北京 100091）

針刺技術的高低取決于經(jīng)絡腧穴的選擇、針刺操作過程、患者的敏感度以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗等多種因素，其中針刺操作過程是針刺技術的核心，也是針刺治療取得療效的關鍵^［1］。在臨床針刺操作過程中，規(guī)范的針刺操作姿勢使針刺操作者能夠形氣神協(xié)調(diào)統(tǒng)一地完成針刺治療，并影響針刺治療疾病的療效^［2］。同樣，針刺時患者的體位姿勢也影響著針刺治療疾病的效果，因為患者體位姿勢對形神相得、經(jīng)穴通道開閉、針刺中腧穴及施行補瀉手法等也具有直接影響，下面對這些方面進行淺析。

1  規(guī)范的患者體位姿勢是形神相得的前提

1.1  《內(nèi)經(jīng)》對患者體位姿勢的規(guī)范

早在2000多年前的《素問·寶命全形論》記載：“凡刺之真，必先治神，五臟已定，九候已備，后乃存針，眾脈不見，眾兇弗聞，外內(nèi)相得，無以形先，可玩往來，乃施于人?！庇冕樀恼嬷B，必先安定患者的神志，明晰五臟的虛實，三部九候的變化，然后下針。還要注意有無真臟脈出現(xiàn)，五臟有無敗絕現(xiàn)象，內(nèi)外形神是否相得，不能以外形為依據(jù)，更要明晰經(jīng)脈氣血往來情況，形正神安，才能施針治病?！鹅`樞·終始》記載：“凡刺之法，必察其形氣……大驚大恐，必定其氣，乃刺之。乘車來者，臥而休之，如食頃，乃刺之?！贬槾痰姆▌t，必須診察患者形體神氣，如果大驚大恐以后，必須先安定患者神氣再行針刺；如果患者乘車從遠道而來，患者需要躺下休息一會兒，待患者神定氣閑再行針刺，否則“其脈亂氣散，逆其營衛(wèi)，經(jīng)氣不次，因而刺之，則陽病入于陰，陰病出為陽，則邪氣復生”。如果患者脈氣紊亂，正氣耗散，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣不能依次循行，不顧及這些而為患者針刺，很容易使陽分病深入陰分，陰分病涉及到陽分，以致邪氣更盛而疾病加重。說明《內(nèi)經(jīng)》針刺前對患者的形神要求極其嚴格規(guī)范，必須是形正神安、形神相得才能實施針刺治療。

1.2  規(guī)范的患者體位姿勢是形神相得實施針刺的前提

患者采取規(guī)范自然的體位姿勢，形神放松，形正神安，經(jīng)穴自然開通，針刺腧穴，可調(diào)暢經(jīng)絡，調(diào)和氣血，易于發(fā)揮針刺的治療作用。反之，如果針刺時患者采取不適當?shù)捏w位姿勢，關節(jié)僵硬不松弛，肌肉緊張不放松，久之導致患者形神疲憊難耐，神亂氣散，經(jīng)氣閉塞而逆其氣血，會致氣血不暢而病邪不去。如果由于患者體位姿勢不正確導致患者氣不定、神不安，又如何能通過調(diào)氣治神來發(fā)揮針灸的治療作用？患者的體位姿勢正確恰當與否，直接影響著患者的形神是否相得相合。所以，規(guī)范的患者體位姿勢是形神相得實施針刺的前提。

2  規(guī)范的患者體位姿勢是開放經(jīng)穴的需要

2.1  《內(nèi)經(jīng)》對患者取穴體位姿勢的規(guī)范

《靈樞·本輸》記載：“入于曲池，在肘外輔骨陷者中，屈臂而得之?！闭f明位于肘關節(jié)處的曲池穴，要彎曲肘關節(jié)出現(xiàn)“陷者中”的空隙，才能正確取得曲池穴。因為，屈肘時肘關節(jié)外側(cè)周圍的肌肉、肌腱、韌帶是松弛的，肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點處形成的凹陷空隙比較明顯，曲池穴是“開放”的，易取曲池穴。反之，伸直肘關節(jié)時肘關節(jié)外側(cè)周圍的肌肉、肌腱、韌帶是緊張的，凹陷空隙就會消失，曲池穴是“閉合”的，很難定位獲取曲池穴?！鹅`樞·本輸》記載：“曲泉，輔骨邑之下，大筋之上也，屈膝而得之?！闭f明位于膝關節(jié)鄰近處曲泉穴，要屈曲膝關節(jié)，當膝內(nèi)側(cè)橫紋頭上方，半腱肌、半膜肌止端前緣凹陷顯現(xiàn)才能獲取曲泉穴?！鹅`樞·本輸》記載：“陰之陵泉，輔骨之下陷者之中也，伸而得之。”同樣，位于膝關節(jié)鄰近處的陰陵泉穴，要伸直膝關節(jié)，在脛骨后緣和腓腸肌之間，比目魚肌起點處顯現(xiàn)凹陷才能正確定位陰陵泉穴。所以，《內(nèi)經(jīng)》定位取穴對患者體位姿勢有著明確的規(guī)范要求。

2.2  規(guī)范的患者體位姿勢是開放經(jīng)穴、神氣出入的需要

《內(nèi)經(jīng)》告知我們，人體的穴位在“陷者中”的空隙處，從解剖結(jié)構(gòu)上來看，穴位是位于神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的間隙中，所以針刺前通過左手揣按可以了解穴位內(nèi)部的情況，準確進針，針感才可以循經(jīng)傳導，使氣至病所，這是針刺治療疾病取得療效的關鍵^［3］。只有采取一定的取穴體位姿勢，患者取穴時關節(jié)或伸或屈，腧穴周圍的肌肉松弛，才能出現(xiàn)“陷者中”的空隙，經(jīng)穴才是“開放”的狀態(tài)，才能揣明穴道。有學者指出，腧穴是一個不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu)，這個結(jié)構(gòu)的形狀與其所在的凹陷和孔隙的形狀相似^［4］；還有學者認為，從結(jié)構(gòu)而言，腧穴位于從皮、脈、肉、筋、骨直至臟腑的不同深淺層次的縫隙之間的立體結(jié)構(gòu)^［5］。說明腧穴的開放閉合受到周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，經(jīng)穴隨關節(jié)或伸或屈、肌肉或松或緊而開放閉合，同時也影響著神氣在經(jīng)穴中的出入。所以，針刺時患者規(guī)范的體位姿勢是開放經(jīng)穴、神氣出入的需要。

3  規(guī)范的患者體位姿勢是針刺中穴的要求

3.1  《內(nèi)經(jīng)》對針刺中腧穴的規(guī)范

《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“中氣穴則針游于巷，中肉節(jié)則皮膚痛”；《素問·氣穴論》記載：“氣穴之處，游針之居”。氣穴就是腧穴，只有空隙之處，才可以針刺以“游針”，如果沒有腧穴之空隙，怎能針刺“游針”于穴? 反之，“中肉節(jié)即皮膚痛”，也就是說刺中“肉節(jié)”，刺不中腧穴，是“皮膚痛”?！鹅`樞·脹論》記載：“不中氣穴，則氣內(nèi)閉；針不陷肓，則氣不行；上越中肉，則衛(wèi)氣相亂，陰陽相逐?！闭f明如果針刺不中氣穴，則病氣內(nèi)阻；針不到分肉空隙，則經(jīng)氣不行，甚至因僅刺中肉節(jié)，以致病氣上越，擾亂衛(wèi)氣的正常運行，陰陽之氣互相爭逐而不能相隨相合。由此，要刺中腧穴，達到“游針”境界，腧穴必須是“開放”的狀態(tài)；如果腧穴是“閉合”的狀態(tài)，就刺不中腧穴，更不要談“游針”了，就不能發(fā)揮針刺通經(jīng)調(diào)氣、調(diào)整人體陰陽平衡的治療作用。

3.2  規(guī)范的患者體位姿勢是針刺中穴施行手法的要求

針刺操作的本義就是在正確理解得氣、守氣、辨氣的意義，掌握辨氣方法的基礎上，正確施行催氣、守氣、調(diào)氣等操作^［6］。這些針刺操作必須在經(jīng)穴開放、經(jīng)氣流暢的狀態(tài)下，才能體察到“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”的“氣至”針感。只有腧穴處于開放的狀態(tài)，行精細的針刺手法，才能體會到精微的針感，如“知其往來，要與之期”“迎之隨之，以意和之”。規(guī)范的患者體位姿勢才能確保經(jīng)穴處于開放，氣血處于流暢狀態(tài)。正如有學者認為針灸體位與腧穴在皮部的體表定位、腧穴立體結(jié)構(gòu)內(nèi)的形態(tài)變化、針感產(chǎn)生的理想與否有著直接的關系，故必須有正確的體位，才能使所要求的針感產(chǎn)生傳導^［7］。所以，針刺時患者規(guī)范的體位姿勢是針刺中腧穴及施行針刺手法的要求。

4  規(guī)范的患者體位姿勢的放置方法

4.1  規(guī)范的患者體位姿勢的原則

有學者認為，患者體位的確定是針刺治療的第一環(huán)節(jié)，這個環(huán)節(jié)的基本要求就是患者穴位充分暴露，肌肉充分放松，體位舒適安穩(wěn)，且能持久保持^［8］。因此，針刺時規(guī)范的患者體位姿勢的原則是患者肢體關節(jié)自然放置處于生理狀態(tài)，全身肌肉松弛，長時間放置而沒有痛苦難忍的感覺。氣機條暢、升降出入有序是機體處于“陰平陽秘”生理狀態(tài)的前提^［9］。當人體處于生理體位，四肢關節(jié)自然屈曲，連接各個關節(jié)的肌肉放松，處于順其自然的生理狀態(tài)，形神相得，這樣全身經(jīng)絡氣血流暢，腧穴開放，氣血處于充盈狀態(tài)，有利于針刺中腧穴，行施針刺補瀉手法，發(fā)揮調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑功能等治療作用。反之，如果患者體位姿勢不正確，長時間放置肢體就會有難受的感覺。當患者難受時，就會用意念抵抗痛苦，稍一用力，關節(jié)肌肉自然會緊繃，形神相失，經(jīng)絡腧穴閉合，經(jīng)脈氣血流通不暢，不利于針刺中腧穴行施針刺手法，會影響針刺調(diào)節(jié)、治療作用的發(fā)揮。誠如《針灸大成》記載：“人身之氣有陰陽，而陰陽之氣有經(jīng)絡，循其經(jīng)而按之，則氣有連屬，而穴無不正，病無不除。”說明針刺操作時穴位必須要“正”，而規(guī)范的患者體位姿勢，才能夠“循其經(jīng)而按之凹陷”，是“穴正”的關鍵。“穴正”才能夠使經(jīng)穴開放，經(jīng)脈氣血流暢，發(fā)揮針灸調(diào)和氣血、調(diào)整陰陽的治療作用，達到“穴無不正，病無不除”的目的。

4.2  臥位姿勢是患者形神相得最理想的體位姿勢

臥位姿勢使患者全身形神放松，由于身體與治療床充分接觸，減少了身體直立時對抗重力的負擔。當人體臥位時脊椎不再需要承重，頸肩、胸背、腰腹、四肢等拮抗肌肉群均可以充分的放松，形神相得，經(jīng)絡腧穴處于最佳的開放狀態(tài)，有利于針刺調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮。反之，如果患者臥位姿勢不正確，四肢關節(jié)放置不恰當，使脊椎和四肢關節(jié)肌肉韌帶緊縮或過度拉伸，導致腰酸背痛、四肢關節(jié)僵硬、肌肉緊張等反應，隨之而來的就是患者心煩意亂，形神相失，經(jīng)絡腧穴閉合，影響針刺的治療效果。所以，規(guī)范患者體位姿勢的目的，就是患者選擇正確規(guī)范的體位姿勢，使形神相得，經(jīng)絡腧穴開放，氣血流通充盈，從而發(fā)揮針刺最大的治療作用，而臥位姿勢是患者形神相得最理想的體位姿勢。

（1）仰臥位

人體的面部朝上，身體后背部自然躺臥于治療床，主要適宜于頭面、胸腹和四肢前面與側(cè)面腧穴的針刺治療。采取仰臥位時，患者的頭頸部放置一高約10～15 cm合適的枕頭，肢體自然放置于治療床上。若針刺肘關節(jié)處的腧穴如曲池、肘髎等穴，患者雙肩關節(jié)外展15°～30°，雙肘屈曲90°～120°，雙手自然放置于腹部，雙手掌自然張開，手指微屈，掌心向下；如果針刺腹部腧穴，則雙上肢自然放置于身體兩側(cè)，肘關節(jié)屈曲120°～150°，雙手掌自然張開，手指微屈，掌心向下；若針刺前臂內(nèi)側(cè)腧穴如內(nèi)關等穴，則虎口向上，掌心向人體正中線；若針刺膝關節(jié)處的腧穴如犢鼻、曲泉等穴，患者雙膝關節(jié)下方放置一高約10～15 cm的軟墊，膝關節(jié)屈曲自然放松，兩足自然分開呈倒八字形，與肩同寬，雙足趾自然向上。這樣規(guī)范的仰臥位姿勢，可使患者全身經(jīng)絡氣血流暢，四肢關節(jié)處的腧穴開放，有利于針刺操作和治療作用的發(fā)揮。

（2）側(cè)臥位

人體面部一側(cè)朝上，身體一側(cè)自然躺臥于治療床，主要適宜于頭面、胸腹和四肢側(cè)面和后面腧穴的針刺治療。采取側(cè)臥位時，患者頭頸部放置一高約10～15 cm合適的枕頭，使頭頸部與軀干保持生理關系，頸部不扭轉(zhuǎn)、前屈或后伸，保證頭部矢狀面和脊柱在一條直線上。若針刺肩肘關節(jié)處的腧穴如肩髃、曲池等穴，患者胸腹部放置一軟墊，雙上肢環(huán)抱軟墊，肘腕手指關節(jié)自然屈曲放置于軟墊上。若針刺髖臀與膝踝關節(jié)處的腧穴，患者下位的髖膝關節(jié)自然伸直，踝關節(jié)自然屈曲，足趾向前；患者上位的髖關節(jié)屈曲120°～150°，膝關節(jié)屈曲90°～120°，放置于下位的膝關節(jié)之前，踝關節(jié)自然屈曲，足趾向前。這樣規(guī)范的患者側(cè)臥位體位姿勢可使身體保持自然的S形曲線生理狀態(tài)，肢體完全放松下來，有利于頭頸、胸腹、腰背、髖膝以及四肢關節(jié)肌肉韌帶放松，全身經(jīng)絡腧穴開放，髖臀與膝踝關節(jié)處氣血流暢，有利于發(fā)揮針刺治療作用。

（3）俯臥位

人體的面部朝下，身體前面胸腹部自然躺臥于治療床，主要適宜于頭頸、脊柱背腰和四肢后面腧穴的針刺治療。采取俯臥位時，患者上胸部放置一高約10～20 cm合適的枕頭，最理想的方法是選用一頭有孔洞的特殊治療床，使患者呼吸保持通暢。若針刺肩肘關節(jié)處的腧穴如肩髎、曲池等穴，患者上肢放置于頭部上方的治療床上，雙肘關節(jié)屈曲90°～120°，手指關節(jié)自然微屈，手掌心向下；若針刺膝踝關節(jié)處的腧穴如委中、太溪等穴，患者踝關節(jié)下方放置一高約10～15 cm的軟墊，膝踝關節(jié)放松，兩足自然分開，與肩同寬，足趾自然向下。這樣規(guī)范的俯臥位姿勢，可使患者頭頸、后背腰骶與四肢肌肉韌帶放松，四肢關節(jié)處腧穴開放，有利于針刺操作治療。

反之，若患者頭頸部位放置的枕頭過高或過低，頸部前屈或后伸不適，或頭部矢狀面和脊柱不在一條直線上，頭頸部扭曲而致頸部肌肉緊張；若患者上胸部放置的枕頭不合適，就會影響患者呼吸；若患者雙肘關節(jié)伸直或雙膝踝關節(jié)下沒有放置合適的軟墊，肘、膝踝關節(jié)就會僵直及肌肉繃緊，經(jīng)脈氣血阻滯，腧穴閉合，不易刺中腧穴，不能很好地施行針刺補瀉手法，會影響針刺的治療效果。所以，于患者頭頸或胸腹或膝踝關節(jié)等處規(guī)范放置枕頭或軟墊對規(guī)范體位姿勢十分重要。

5  小結(jié)

2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》在談到進行針刺治療時對患者形神就有嚴格的要求和規(guī)范，規(guī)范的患者體位姿勢，一是形正神安、形神相得為實施針刺治療的前提；二是經(jīng)穴開放、經(jīng)脈氣血流暢的需要；三是針刺中腧穴、施行補瀉手法的要求，此三者相輔相成，使患者形神相得順利完成針刺治療。規(guī)范的患者體位姿勢原則就是患者肢體關節(jié)自然放置處于生理狀態(tài)，肌肉松弛，沒有任何難忍痛苦的感覺，形正神安?；颊吲P位姿勢是進行針刺治療最理想的體位姿勢，臥位姿勢的關鍵是患者頭頸、胸腹、膝踝關節(jié)等處規(guī)范放置合適的枕頭或軟墊?！鹅`樞·九針十二原》記載：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！闭f明經(jīng)穴中所游行出入的是“神氣”，因此，刺灸法作用于經(jīng)穴，與治神調(diào)氣密不可分，其目的在于調(diào)整人體陰陽，使不協(xié)調(diào)的病理狀態(tài)恢復正常^［10］，腧穴雖言“非皮肉筋骨”之本身，但也離不開“皮肉筋骨”，是由“皮肉筋骨”所圍成具有一定空間的結(jié)構(gòu)，腧穴的容積隨著周圍組織結(jié)構(gòu)離合變化而開合變化，患者經(jīng)絡腧穴氣血通滯、盈虧、開閉與體位姿勢密切相關。所以，針刺時患者采取合理規(guī)范的體位姿勢使形神相得，經(jīng)脈通暢，“神氣游行出入”腧穴開放，針刺中腧穴施行補瀉手法，使神氣于經(jīng)脈腧穴之中自由無阻礙地出入往返會合，形神共治，神與形俱，最終獲得療效。（選自《中國針灸》雜志2018年第二期）