病例提供者：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 董文麗

簡要病史

1、患者，女性，68歲。

2、患者1周前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，尿糖：4+，尿酮體：陰性。患者無明顯多尿、口干、多飲及體重下降癥狀，未使用藥物治療，經(jīng)飲食控制及運動后血糖下降不明顯。

3、既往有淺表性胃炎病史10年，有糖尿病家族史。

查體

BP：125/76 mmHg，BMI：26.95 kg/m2，心、肺、腹查體無異常。

輔助檢查

尿常規(guī)：尿糖 4+，肝腎功能：正常，糖化血紅蛋白（HbA1c）：9.4%。

饅頭餐：

血脂檢查：甘油三酯 1.87 mmol/L，總膽固醇 6.63 mmol/L，低密度脂蛋白 4.20 mmol/L，高密度脂蛋白 1.74 mmol/L。

24小時尿生化：24小時尿量 2.600 L，24小時尿蛋白 0.26 g，24小時尿肌酐 15912 μmol，24小時尿尿酸 6313 μmol。

糖尿病并發(fā)癥篩查：

腹部+血管彩超顯示脂肪肝，膽囊壁膽固醇結晶，右側(cè)頸動脈斑塊形成。無糖尿病視網(wǎng)膜病變，無糖尿病周圍神經(jīng)病變。

診斷

1、2型糖尿病；2、2型糖尿病腎?。?、高脂血癥；4、頸動脈粥樣硬化伴斑塊。

診斷依據(jù)：患者發(fā)病年齡大于40歲，起病隱匿，超重體型，有糖尿病家族史，起病后無酮癥傾向。

診治過程

1、控制飲食，運動。

2、入院后予以二甲雙胍 500 mg tid（早、中、晚餐前，po）聯(lián)合優(yōu)泌林N 14 u（睡前，ih）；第2天加用阿卡波糖 50 mg tid（早、中、晚餐時，po）。

血糖監(jiān)測結果

3、患者入院后第3天訴有腹脹、上腹部不適；入院第4天開始停用阿卡波糖，加用西格列汀 100 mg qd。

調(diào)整藥物后血糖監(jiān)測結果

用藥分析

1、中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦內(nèi)容：如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。

如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰島素或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。

2型糖尿病高血糖治療路徑圖

2、2017年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國內(nèi)分泌學會(ACE）聯(lián)合發(fā)布2型糖尿病綜合管理指南，指出α-糖苷酶抑制劑類藥物增加胃腸道不良反應，而DPP-4抑制劑對胃腸道的不良反應是中性的。

3、既往有通過對Medline, Embase和其他的文獻檢索，共納入9個隨機對照試驗的薈萃分析，其中使用DPP-4抑制劑1746人，使用α-糖苷酶抑制劑929人。

結果顯示， DPP-4抑制劑在降低空腹血糖及糖化血紅蛋白的效果明顯優(yōu)于α-糖苷酶抑制劑。

圖片引自：Comparisons of the efficacy of glucose control, lipid profile, and β-cell function between DPP-4 inhibitors and AGI treatment in type 2 diabetes patients: a meta-analysis. Endocrine, 2015, 590-597.

病例小結

患者使用二甲雙胍聯(lián)合基礎胰島素血糖控制不佳，曾加用阿卡波糖，但不能耐受其胃腸道反應而停用。

西格列汀對空腹血糖的控制作用要優(yōu)于阿卡波糖，與二甲雙胍聯(lián)用沒有出現(xiàn)明顯胃腸道副作用。

西格列汀服用次數(shù)少，患者依從性好。

對于新診斷的2型糖尿病患者，胰島功能尚可，使用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍、基礎胰島素控制血糖，對于空腹及餐后血糖的控制效果較好，且胃腸道反應較小。

專家點評

胡紅琳 主任醫(yī)師

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學博士，碩士研究生導師。

安徽省醫(yī)學會糖尿病學分會常務委員，中華醫(yī)學會糖尿病學分會再生醫(yī)學學組委員，中華醫(yī)學會糖尿病分會基層糖尿病防治學組委員 ，中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會內(nèi)分泌糖尿病專委會委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會代謝病學專委會委員，安徽省免疫學會臨床免疫學分會委員 ，《安徽醫(yī)藥》雜志編委。

患者，女性，68歲，空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，BMI：26.95 kg/m2，2型糖尿病診斷成立?；颊叱?，為初診初治糖尿病患者，未合并心、腦血管疾病和其它慢性嚴重疾病，故此患者的血糖控制目標應設定為HbA1c

患者為初診糖尿病患者，首先必須啟動生活方式的干預。但是由于初次診斷時空腹血糖>11.1 mmol/L、HbA1c >9.0%，根據(jù)ADA和AACE指南要求，啟動胰島素治療，旨在降低血糖、減輕高糖毒性、改善胰島β細胞功能。因此在患者入院后，予以生活方式干預聯(lián)合二甲雙胍治療，同時啟用基礎胰島素皮下注射，以使血糖盡快達標。

由于患者在上述治療后監(jiān)測餐后血糖偏高，加用α-糖苷酶抑制劑后餐后血糖有所下降，但是由于聯(lián)合應用二甲雙胍和阿卡波糖，兩種藥物的主要不良反應均為胃腸道反應，并且患者既往有慢性淺表性胃炎的病史，因此胃腸道癥狀較為明顯，隨后停用α糖苷酶抑制劑。

患者糖尿病病程短，胰島功能較好，加用格列奈類藥物雖然可以進一步控制餐后血糖，但低血糖風險也相對較大。

DPP-4抑制劑西格列汀抑制內(nèi)源性腸促胰素的降解，延長內(nèi)源性腸促胰素的作用時間，促進胰島素分泌，抑制胰升糖素，其促進胰島素分泌的作用呈葡萄糖濃度依賴性，因此單獨應用DPP-4抑制劑不會產(chǎn)生低血糖，且不增加體重。

DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合應用，機制互補，協(xié)同作用，是多個指南推薦及臨床上常用的二聯(lián)搭配。

本病例的治療過程顯示，初診血糖明顯升高的2型糖尿病患者，在啟用生活方式干預的同時，及時啟動基礎胰島素聯(lián)合二甲雙胍+西格列汀的組合，在入院第7天就使血糖達標，并且未出現(xiàn)低血糖，亦無再出現(xiàn)胃腸道反應。

本病例為初診患者，有待于長期隨訪以進一步了解后續(xù)治療效果。雖然目前沒有隨訪結果，但是參考已有的觀察性研究和回顧性的隊列分析，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療使血糖維持達標的時間長于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍維持的時間。

在糖毒性糾正后，基礎胰島素的劑量可能需要調(diào)整甚至停用，故需要定期監(jiān)測血糖，防止低血糖的發(fā)生。針對老年女性，我們亦非常關注降糖藥物的心血管安全性，而已經(jīng)公布的Tecos研究證據(jù)解除了我們對長期應用西格列汀心血管安全性的擔憂。

期待患者的長期隨訪結果，在生活方式干預的基礎上，我們對二甲雙胍聯(lián)合西格列汀的降糖方案所能帶來的血糖長期安全達標充滿信心。