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導(dǎo)語 有圖有分析的病例，帶你認(rèn)識早期胃癌。 作者：周慧 宛新建 來源：華亭論鏡 2018年元旦以來，雖然第五屆松江消化內(nèi)鏡論壇已圓滿落下帷幕，我們的消化道早癌診治工作卻仍在繼續(xù)。本文及以后幾篇報(bào)道，我們將分類序列展示開年來臨床診治的一些消化道早癌病例。 首先我們與大家分享的是早期胃癌病例。提醒大家注意的是，這幾例患者的常規(guī)白光內(nèi)鏡下的活檢病理結(jié)果，不同于其特殊內(nèi)鏡下精準(zhǔn)活檢或ESD術(shù)后病理的結(jié)果。 病例1 患者，男，57歲。 主訴：中上腹不適3月余。 白光內(nèi)鏡胃鏡示：胃體下部連至胃角見一處IIb型病變，表面發(fā)紅，邊界稍發(fā)白，大小約2.0x1.5cm，邊界尚清。其內(nèi)見一大小為0.4x0.5cm結(jié)節(jié)狀隆起,表面粗糙不平。 白光內(nèi)鏡活檢：胃角粘膜慢性炎伴部分上皮輕度異型增生及腸化。 特檢胃鏡（見下圖）：ME-NBI和EUS下的多處病灶。 （一）胃體下部 （二）胃體下部結(jié)節(jié)狀區(qū)域 （三）胃角處區(qū)域 綜上特檢內(nèi)鏡所見，考慮患者早期胃癌診斷，癌變病灶多處，浸潤深度為粘膜層，故患者有行ESD指征。由于癌變病灶多處散在，其間有非癌區(qū)域，所以在ESD術(shù)中我們擴(kuò)大了切緣。 20180130 ESD術(shù)后病理 病例2 患者，男，74歲。 主訴：反復(fù)上腹部不適2年余。 胃鏡示：胃角IIa型病變,大小約1.2 x 1.8 cm。周邊粘膜呈結(jié)節(jié)狀隆起，中央粘膜發(fā)紅稍凹陷。邊界清晰。 白光內(nèi)鏡活檢病理：（竇體交界）慢性萎縮性胃炎伴腸化。 特檢內(nèi)鏡：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。 早癌特征性表現(xiàn)：“白球征”（White globe appearance , WGA） 20180202特檢內(nèi)鏡下精準(zhǔn)病理活檢：胃竇體交界后壁（“白球征”）：腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，癌變。 結(jié)合特檢內(nèi)鏡下表現(xiàn)及特檢病理，考慮該患者早期胃癌診斷明確，有行ESD指征。入院后行術(shù)前評估時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟疾患，目前暫先轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。 病例3 患者，男，63歲。 主訴：腹部不適3月余。 胃鏡示：胃竇大彎見兩處IIa+IIc型病變，約2.0x2.5cm,周邊呈結(jié)節(jié)狀隆起，中央凹陷處發(fā)紅粗糙，見白苔附著。病灶邊界清晰。 白光內(nèi)鏡活檢病理：（胃竇）淺表粘膜呈低級別上皮內(nèi)瘤變，局灶腺體中度異型增生。 特檢胃鏡：白光內(nèi)鏡-靛胭脂染色-超聲內(nèi)鏡-ME-NBI。
圖2 （1）是癌？非癌？（答案：圖2所示線內(nèi)是癌，線外非癌） （2）病灶區(qū)？ （答案：圖1藍(lán)色框內(nèi)區(qū)域） 特檢內(nèi)鏡活檢病理：局灶呈中～重度異型增生。 結(jié)合特檢內(nèi)鏡及病理，考慮患者早期胃癌診斷，浸潤深度為粘膜層，故給予患者行ESD術(shù)。 20180110 ESD術(shù)后病理：（胃竇ESD標(biāo)本）腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，局灶高級別上皮內(nèi)瘤變，側(cè)切緣及基底切緣未見腫瘤累及。
病例4 患者，女，66歲。 主訴：反復(fù)上腹部不適2年余。 胃鏡示：胃竇前壁近胃角IIa+IIc型病變,大小約1.5*1.8cm。周邊粘膜稍發(fā)白，呈結(jié)節(jié)狀隆起，中央凹陷處發(fā)紅。病灶邊界清晰。 白光內(nèi)鏡活檢病理：慢性萎縮性胃炎伴腸化，低級別上皮內(nèi)瘤變，局灶高級別上皮內(nèi)瘤變。 特檢內(nèi)鏡（見下圖）：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。
胃竇前壁近胃角IIa+IIc型病變，考慮病灶局限于粘膜層，有行ESD指征。
20180110 ESD術(shù)后病理：（胃角ESD標(biāo)本）慢性萎縮性胃炎伴腸化，部分區(qū)域低級別上皮內(nèi)瘤變，周邊切緣及基底切緣均未見腫瘤累及。
特檢內(nèi)鏡及ESD病理，結(jié)合白光內(nèi)鏡下活檢病理，考慮“一點(diǎn)癌”，并在活檢中已摘除。 這是一條總結(jié)線 （1）在日常內(nèi)鏡檢查工作中，對可疑病灶的活檢結(jié)果陰性并不能完全排除早癌的可能。癌變組織的隱匿性可能導(dǎo)致在臨床白光內(nèi)鏡檢查中的漏診（如病例1、2、3）。所以對白光內(nèi)鏡下所見局灶可疑病灶，或白光內(nèi)鏡下常規(guī)活檢的病理提示有重度萎縮、腸化及低級別上皮內(nèi)瘤變的情況，可建議患者進(jìn)行特殊內(nèi)鏡檢查（放大內(nèi)鏡、特殊染色內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡）。 （2）在以上高危人群的特檢精查中，也要注意癌變病灶可能并非一處（如病例1），或者有些病灶呈“一點(diǎn)癌”表現(xiàn)（如病例4）。準(zhǔn)確判斷病灶的范圍和浸潤深度是決定我們是否能做ESD手術(shù)、以及是否能完整切除的重要前提。 總之，提高消化道早癌診治工作，需要我們在日常內(nèi)鏡工作中注意培養(yǎng)識別早癌、精準(zhǔn)評估早癌的能力，并注意追蹤活檢或手術(shù)病理、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，努力讓偽裝、潛伏的微小癌變病灶無所遁形，將其一網(wǎng)打盡！ 作者介紹  宛新建 教授 醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、消化科副主任（南部）、臨床實(shí)訓(xùn)中心主任 周慧 教授 醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。 |
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