少陰指手少陰心經(jīng)，足少陰腎經(jīng)?！秱摗分械纳訇幤缸闵訇幠I經(jīng)。少陰病何緣急下陽明，其意義來源于臨床的實(shí)踐體會(huì)，為把這一實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上升到理論高度，本文擬從少陰與陽明的生理、病理、證候特點(diǎn)、治療原則、處方用藥、臨床療效入手，略作如下探討。

少陰腎經(jīng)與陽明胃經(jīng)在生理上的聯(lián)系

《靈樞經(jīng)校釋》：“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎絡(luò)膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，人肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“胃之大絡(luò)，名日虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)手，脈宗氣也?！碧摾锛葱募獠珓?dòng)處，說明胃絡(luò)通心。少陰腎脈從肺出絡(luò)心，注胸中。由此可知，陽明胃經(jīng)與少陰腎經(jīng)在心相交，經(jīng)脈相連，氣血相貫。

腎為先天之本，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！鹅`樞·玉版論》：“胃者，水谷氣血之海?！薄?a target="_blank" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(85, 26, 139); text-decoration-line: none;">中藏經(jīng)》：“胃氣壯，五臟六腑皆壯也。”按照五行相生的關(guān)系，腎之命門生發(fā)陽明胃土，即火生土的關(guān)系。

在水液代謝方面，《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！闭f明水液在胃、腎、膀胱的生理配合下完成其代謝。從而可知，少陰腎經(jīng)與陽明胃經(jīng)構(gòu)成一個(gè)以胃絡(luò)相連，氣血相通，五行相生，水液循環(huán)，先天生后天，后天養(yǎng)先天，生生不息，如環(huán)無端的有機(jī)的、密切的聯(lián)系。

少陰腎經(jīng)與陽明胃經(jīng)的病理機(jī)制

正因?yàn)樯訇幠I經(jīng)與陽明胃經(jīng)生理上的密切聯(lián)系，病理上往往腎病及胃。《景岳全書·癃閉》說：“小便不通是為癃閉，此最危最急癥也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦而為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！?/p>

《傷寒論》320條言：“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。”清代醫(yī)家錢天來說：“然但口燥咽干，未必即是急下之癥，亦又有胃實(shí)之證，實(shí)熱之脈，其見證雖屬少陰，而有邪氣復(fù)聚陽明……為胃家實(shí)之證據(jù)，方可急下而用大承氣湯也。”《醫(yī)宗金鑒》言：“邪在少陰二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，腎水素虧，當(dāng)以大承氣湯急瀉胃火以救腎水。若復(fù)遷延時(shí)日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及也。”本條為腎水竭，陽明燥，既現(xiàn)少陰少尿無尿，癃閉，又現(xiàn)陽明腑實(shí)不大便，少陰循咽故現(xiàn)口燥咽干癥狀。

《傷寒論》321條言：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?金代醫(yī)家張?jiān)卣f：“夫土實(shí)則水清，謂水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土實(shí)熱致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪傳腎，緣腎之經(jīng)脈，從肺出絡(luò)心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去實(shí)邪，逐腎邪?！鼻宕t(yī)家汪苓友說：“少陰之臟本水，經(jīng)中熱極，則迫其水液下流而腎燥，腎愈燥則腸中之物愈堅(jiān)，以故下利止清水耳。色純青者，腎將竭而肝木反來侮之，故色青也。心下痛為實(shí)，口干燥為熱，故與大承氣湯以下實(shí)熱之邪。”

《傷寒論》252條言：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，以為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！薄?目中不了了，睛不和”是邪熱深伏，熱結(jié)于腑的危重癥狀，必須加以重視。根據(jù)《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子……上屬于腦，熱邪不燥胃津，必耗腎液?！贝俗C陽熱呈亢盛之勢(shì)，陰液有消亡之虞，故危重如此。治法當(dāng)采取急下存陰之法，急以大承氣湯以瀉陽救陰?！秱摗?21條證屬小便少，腎不主水反成尿毒?！吨赜啅V濕熱論》：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)?！苯Y(jié)合《傷寒論》252條，酷似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎功能衰竭，尿毒癥。

《傷寒論》322條言：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。” 少陰主水，五臟之陰非此不能滋，此乃少陰熱化，水液枯竭，陽明失濡，無水舟停，水竭土實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，故六七日腹脹，不大便，灼傷真陰，證重勢(shì)急，其癥狀應(yīng)有大便不通，惡心嘔吐，口氣臭穢，舌暗紅紫苔黃燥起芒刺，臨床表現(xiàn)似屬關(guān)格一病。《傷寒論·平脈法》言：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)，在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆?！薄吨T病源候論》言：“關(guān)格是大小便不通之證，以大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格?！薄蹲C治匯補(bǔ)》說：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉不通，格應(yīng)上而嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！薄秹凼辣Ｔ氛f：“溺溲不通，非細(xì)故也，其朝不同，便令人嘔，名曰關(guān)格?！苯Y(jié)合病因病機(jī)便可悟出，此乃腎功能衰竭之尿毒癥，毒素從胃黏膜排泄所致的嘔吐。

少陰腎與陽明胃之關(guān)系在治療上的體現(xiàn)

少陰三急下是建立在腎與胃生理病理相互關(guān)系的基礎(chǔ)之上，尤其在少陰病發(fā)展到晚期，表現(xiàn)為腎功能衰竭尿毒癥證情時(shí)，從急下陽明救治，每多收效奇特，為揭示其奇特的奧妙，闡述其臨床意義，滋將臨床治驗(yàn)列舉如下。

少陰重癥（急性腎功能衰竭）急下陽明

劉某，男，48歲，于1987年9月20日初診。

患者因發(fā)熱1周就診，午后體溫38.5~39℃，伴上腹痛且脹滿，惡心，嘔吐，口苦，便秘，尿量減少至400~500ml/d，就診后查血肌酐810umol/L，尿素氮32mmol/L，體檢心肺如常，上腹部壓痛，墨菲征陽性，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)17×109/L，嗜中性粒細(xì)胞占85％；B超示膽囊腫大伴有結(jié)石；胸片正常。診斷為急性膽囊炎引起急性腎功能衰竭。患者舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)，證屬肝膽郁火閉結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，故先給予通腑清熱之劑?！秱摗吩?22條：“少陽病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！碧幏剑荷?a target="_blank" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(85, 26, 139); text-decoration-line: none;">大黃30克（后下），枳實(shí)15克，川樸10克，芒硝20克，全瓜蔞30克，柴胡10克，黃芩10克，檳榔10克，茵陳30克，紅藤30克，赤芍20克，7劑，早晚空腹水煎服，1日1劑。

上方連服7劑后，腑氣通暢，熱勢(shì)減緩，惡心好轉(zhuǎn)，尿量增加，膩苔漸化，查血肌酐為380umol/L，尿素氮為18mmol/L。

二診：處方據(jù)上方化裁，加金錢草30克，血丹參30克，石葦30克，澤蘭葉10克，服藥治療后熱退。

三診：處方據(jù)次方化裁，去柴胡，加太子參30克，絲瓜絡(luò)10克，白茅根30克，服藥1個(gè)月后，查血肌酐230umol/L，尿素氮為9.6mmol/L，尿量恢復(fù)正常。3個(gè)月后查血肌酐150umol/L，尿素氮為7mmol/L。10年后隨訪，血肌酐穩(wěn)定在120~150umol/L，尿素氮為7~8mmol/L之間，仍在間斷服用中藥，病情基本穩(wěn)定。

少陰化熱（流行性出血熱）急下陽明

張某，男，52歲，于1996年8月5日出診。

患者2周前出差后，連日發(fā)熱，面部潮紅如酒醉樣，入院治療后尿量逐漸減少至600ml/d，尿常規(guī)檢查:蛋白++，紅細(xì)胞+++，血肌酐由120umol/L上升至450umol/L，尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L，查流行性出血熱特異抗體陽性，診斷為流行性出血熱。給予速尿200mg靜脈點(diǎn)滴后，尿量?jī)H維持在500～600ml，就診時(shí)口干欲飲，惡心，顏面潮紅，四日未大便，口氣臭穢，腰部酸痛，少尿，舌苔黃膩，脈滑數(shù)?！秱摗?20條言：“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯?！鄙訇幉。瑹釗p陰津，少陰經(jīng)循咽喉，津不上承故口燥咽干，然口干欲飲、惡心、面赤乃熱及陽明，四日未大便、口氣臭穢、苔黃膩，為臟邪傳腑，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，治宜和胃降逆，通腑泄?jié)?。方以大承氣湯加減:生大黃15克（后下），芒硝10克（后下），川樸10克，枳實(shí)10克，生石膏30克，姜半夏10克，竹茹10克，丹皮10克，梔子10克，絲瓜絡(luò)10克，通草10克，白茅根30克。

二診：服上方2周后惡心嘔吐減輕，大便1日1次，初頭硬黑后黏稠惡臭，舌紅苔黃膩，上方加當(dāng)歸20克，血丹參20克，雞血藤20克，川芎20克，以該方調(diào)治1個(gè)月后患者尿量增加，尿常規(guī)檢查:蛋白+，紅細(xì)胞+，腎功能獲得改善，血肌酐降為250umol/L，尿素氮降至12mmol/L?；颊咚斐鲈?，進(jìn)行門診隨訪治療。

三診：次診方加山藥20克，玉米仁20克，服用2個(gè)月余，腎功能恢復(fù)正常，尿常規(guī)檢查陰性，隨訪5年病情基本穩(wěn)定。

少陰?。I蘊(yùn)實(shí)邪）急下陽明

張某，男，70歲，于1976年7月16日初診。

1976年7月初患者發(fā)熱腹瀉，日解20余次。質(zhì)稀如水，色青黑，稍帶黏液。前幾年有腰酸乏力病史。這次用抗生素退熱，大便次數(shù)減少。但又反復(fù)嘔吐，吐出深咖啡色液體，不欲進(jìn)食，大便青黑，其味奇臭。診斷為上消化道出血，于1976年7月7日入某醫(yī)院。入院后仍嘔吐不止，進(jìn)食即吐，色如咖啡，胃脘部脹痛，面部和四肢輕度浮腫，尿量減少。尿檢：蛋白++++，血非蛋白氮183mg/L，二氧化碳結(jié)合力42.3體積％，肌酐130mg/L，血鉀1.75 mmol /L，血鈉142mmol/L，氯化物107mmol/L。診斷為慢性腎炎尿毒癥，尿毒癥性胃炎，上消化道出血。采用補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)鉀、止血等措施，出血減少，但仍嘔吐不能食，下利清水色青黑，胃脘部脹滿，口干燥，不大便，舌紅苔黃燥，脈細(xì)數(shù)而澀?！秱摗?21條言：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?處方：生大黃20克（后下），芒硝10克（后下），枳實(shí)10克，川樸10克，旋覆花10克（布包），代赭石30克（先煎），元參20克，姜半夏10克，全瓜蔞30克，當(dāng)歸20克，白芍20克。

西藥繼用補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等措施治療。

二診：服上方第2劑后，嘔吐已減，第3劑后，大便清水中挾硬塊十余枚，其色膠黑，其味奇臭有氨味，復(fù)查非蛋白氮降為114mg/L，病有轉(zhuǎn)機(jī)，仍以原法跟進(jìn)。

處方：生大黃15克（后下），芒硝15克（后下），枳實(shí)10克，川樸10克，茯苓20克，澤瀉10克，石斛10克，川連10克，金銀花30克，絲瓜絡(luò)10克，通草10克，7劑，水煎服，1日1劑。

三診：胃氣振奮，納食增加，大便稀溏，1日1次。近日覺胸悶不適，晨起時(shí)面部輕度浮腫。血壓140/90mmHg，血非蛋白氮已降至30mg/L，肌酐1.76mg/L，尿檢：蛋白-，上皮細(xì)胞0~2，膿細(xì)胞0~1，腎圖示左側(cè)腎功能曲線分泌段正常，排泄段受阻，右側(cè)腎功能曲線分泌段稍有延緩，排泄段部分受阻，攝X線腹部平片，無陽性結(jié)石發(fā)現(xiàn)。但食后仍感胃痛，尿少，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治以滋腎水，潤(rùn)腸燥，清解陽明，攻毒存陰。

處方：制大黃10克，川樸10克，枳實(shí)10克，全瓜蔞30克，當(dāng)歸20克，生地20克，元參20克，麥冬10克，枸杞20克，魚腥草20克， 金銀花20克。經(jīng)上方治療至9月中旬，已無自覺不適之感，尿復(fù)查無異常，腎功能正常，出院休養(yǎng)。

結(jié)語

少陰腎經(jīng)與陽明胃經(jīng)以經(jīng)絡(luò)相通，共同完成水液代謝。生理上如此密切相關(guān)，病理上往往水竭土燥，故應(yīng)用少陰腎與陽明胃經(jīng)相互聯(lián)系之理論來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是治療腎衰、尿毒癥不可忽視的一個(gè)方法。也正是張仲景少陰三急下臨床意義之所在。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大黃能改善患者的氮質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎衰發(fā)熱，能降低尿素氮，血肌酐水平，改善脂質(zhì)代謝，抑制系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并發(fā)現(xiàn)通過下調(diào)c反應(yīng)蛋白的表達(dá)以抑制系膜細(xì)胞的增殖，且對(duì)腎小管上皮細(xì)胞肥大的影響超過對(duì)增殖的影響，最終減輕腎小球硬化，延緩腎衰的進(jìn)程。

《傷寒論》少陰三急下對(duì)于腎功能衰竭、尿毒癥從陽明論治并且急下陽明，其意義在于毒素從大腸排出體外，減輕體內(nèi)中毒程度，從而改善腎功能。