截至2017年底，中國(guó)60歲及以上老年人口有2.41億人，占總?cè)丝?7.3%，因社會(huì)結(jié)構(gòu)改變，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能、半失能之需求性及疾病嚴(yán)重度也增加，加上老年人衰老多病，免疫力差，又住在局限的空間，一旦爆發(fā)院內(nèi)感染，疫情的嚴(yán)重度和影響層面必不小于醫(yī)院。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之院內(nèi)感染管制應(yīng)受到重視，并成為重要發(fā)展項(xiàng)目之一。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為獨(dú)立自足的環(huán)境，提供全天候的照護(hù)給予病患，為家庭與醫(yī)療院所的中間橋梁。在養(yǎng)老院或護(hù)理院，多數(shù)為老年人，且器官功能上普遍較為退化，一般年齡層約在80～85歲之間，多為尿失禁及慢性器質(zhì)性腦癥，這些老人通常有極大的認(rèn)知缺損和行動(dòng)限制，均增加老人對(duì)感染之感受性；另外有些老人活動(dòng)限制在床上或椅子上，或是完全臥床不起者。其中多數(shù)為慢病患者涉及多重疾病、活動(dòng)能力有限或完全無法活動(dòng)者，如腦中風(fēng)、老年性癡呆、骨折、退化性關(guān)節(jié)炎等。

因此，一般老年人和慢性病病人感染之臨床表現(xiàn)通常是非典型或不特別，即可能是無癥狀或不明顯而造成診斷的延誤，例如呼吸速率增加可能是肺炎唯一的診斷線索，泌尿道的感染則表現(xiàn)出模糊的全身抱怨，如食欲的減退、嘔吐、混亂或記憶力減退，且因失能或失智而不能表達(dá)其臨床癥狀的改變或正確回答問題，故使醫(yī)師在確認(rèn)疾病診斷及感染部位前，可能已經(jīng)發(fā)生了感染的傳播，使機(jī)構(gòu)內(nèi)老人與老人間的傳染增加。

其特性如下：

1.大部份為老年人：(1)身體的水和脂肪的成份改變，組織修復(fù)和再生能力的減低，對(duì)壓力的反應(yīng)低下，腎、肺、腦等器官的儲(chǔ)備及保留的能力減退等，均是增加感染的危險(xiǎn)因素。(2)老年人對(duì)脂溶性藥物之耐受性降低(如：精神神經(jīng)安定劑的benzodiazepines)，易導(dǎo)致吸入，而引起吸入性肺炎。(3)胃酸分泌減少，使腸胃道的致病菌的感染機(jī)會(huì)增加，而易致腹瀉。(4)咳嗽及打噴嚏的反射受損、清除分泌物能力的減弱及肺泡彈性喪失、免疫細(xì)胞反應(yīng)受抑制、呼吸肌肉無力等，均為下呼吸道感染的危險(xiǎn)因子。(5)膀胱排空不完全、酸性尿液的產(chǎn)生受損、會(huì)陰衛(wèi)生不良、停經(jīng)后動(dòng)情激素缺乏，易導(dǎo)致泌尿道感染。(6)傷口愈合能力不佳，為增加褥瘡感染的危險(xiǎn)機(jī)會(huì)。

2.多患有慢性器官系統(tǒng)疾病情形。一般而言，平均每人有3.3種的診斷，常見的為腦神經(jīng)性疾病、老年癡呆、心血管疾患、腦中風(fēng)、高血壓、關(guān)節(jié)炎等，因此可能需服用大量的藥物，約三種至七種的藥劑，常見為腹瀉劑、止痛劑、鎮(zhèn)定劑、制酸劑、心臟血管用藥及抗生素等。其中會(huì)改變腸胃道、口咽部、會(huì)陰部等之固有細(xì)菌，而使得病患因而易有抗藥性菌的移生，并且會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因子。至于H2阻斷劑及會(huì)阻礙腸胃道蠕動(dòng)等藥物，易導(dǎo)致腸胃道的感染。

3.少數(shù)具有侵入性治療，如：靜脈注射、氣管切開造口、腸胃道引流管、胃結(jié)腸造口等。

4.可能有營(yíng)養(yǎng)不均衡，嚴(yán)重虛弱或嗆到等，亦為增加感染的可能性。維生素的不足，尤其是維生素B6的缺乏和鋅、鐵劑的缺乏會(huì)導(dǎo)致抗體對(duì)抗原反應(yīng)的受損。

5.患有阻塞性潛在性疾病，如：前列腺腫大、結(jié)石、子宮脫垂等。

感染源

長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)類似醫(yī)院，是潛在性感染因子的貯藏所。在護(hù)理院，有些老人在急性醫(yī)療院所住院期間，可能已成為致病菌移生的對(duì)象，當(dāng)再回到護(hù)理院時(shí)，便將其抗藥性菌種帶回機(jī)構(gòu)內(nèi)成為傳播給其他易感宿主的來源，常見的移生部位，如皮膚、口咽和泌尿道，另外醫(yī)護(hù)或其他非專業(yè)照護(hù)人員亦可能間接接觸到帶原者而造成傳播，如照顧具有留置尿管者，未洗手再接觸其他住民。此外，環(huán)境亦提供許多疾病和感染的傳播機(jī)會(huì)，尤其在專業(yè)和非專業(yè)助理等照護(hù)人員普遍不足時(shí)，如當(dāng)工作人員感染傳染性疾病，常導(dǎo)致明顯的致病率及死亡率上升。其他無生命的貯藏源，如：集尿器、尿杯、尿量杯、便盆或水龍頭等非丟棄式設(shè)備，亦會(huì)遭受到細(xì)菌的污染而成為一個(gè)感染源。

美國(guó)早在1976年即開始實(shí)施各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院的教育訓(xùn)練，并含蓋了專業(yè)的感染管制措施。

反觀國(guó)內(nèi)感染管制在護(hù)理之家的運(yùn)用上似乎還不普遍，且在一般病房相較下常被忽略，而現(xiàn)行護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)置法規(guī)，亦無院內(nèi)感染管制計(jì)劃或設(shè)置院內(nèi)感染管制委員會(huì)的規(guī)定。

然而，多數(shù)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)工作人員流動(dòng)率大，且多數(shù)未受過專業(yè)老人照護(hù)訓(xùn)練，更遑論感染管制的觀念，其照護(hù)品質(zhì)實(shí)令人擔(dān)憂。

所以機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立感染管制委員會(huì)，并發(fā)展感染管制計(jì)劃，由受過訓(xùn)練的院內(nèi)感控人員負(fù)責(zé)執(zhí)行院內(nèi)感染管制事項(xiàng)。有關(guān)感染管制計(jì)劃，根據(jù)美國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)指出基本上應(yīng)包含行政、人員、監(jiān)測(cè)、政策和教育等五方面，予以簡(jiǎn)述如下：

1.行政方面：責(zé)任與權(quán)限應(yīng)劃分清楚，需有功能良好的感染管制委員會(huì)訂定彈性、有效能之感染管制計(jì)劃。

2.人員方面：依機(jī)構(gòu)大小及復(fù)雜度決定感染管制工作的人員數(shù)需求，若大于250-300床應(yīng)有一個(gè)人專責(zé)感染管制政策，如果為兼任，則必須參加的相關(guān)會(huì)議并接受相關(guān)微生物、傳染病、流行病學(xué)和政策管理的課程。

3.感染監(jiān)測(cè)：選擇適用于長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的感染定義，經(jīng)由巡視病房、護(hù)理記錄、翻閱病歷、查閱個(gè)案的護(hù)理卡、檢驗(yàn)室之檢驗(yàn)報(bào)告和巡診醫(yī)師記錄獲得相關(guān)資料。

4.制訂政策：書面政策，包括如下：

(1)群突發(fā)之確認(rèn)、調(diào)查和控制。

(2)標(biāo)準(zhǔn)隔離措施。

(3)洗手政策。

(4)入住前的老人傳染病篩選(如肺結(jié)核、HIV)。

(5)被感染老人的管理。

(6)傳染病通報(bào)。

(7)確認(rèn)和管制老人帶有的抗藥性菌種。

(8)審核所使用的抗生素。

(9)住民健康管理計(jì)劃(如流行性感冒疫苗、肺炎球菌疫苗等)。

(10)員工健康管理計(jì)劃。

(11)環(huán)境的清潔洗衣和廢棄物處理。

(12)食物的準(zhǔn)備、儲(chǔ)存和運(yùn)送。

5.教育：機(jī)構(gòu)所有工作人員應(yīng)使知道疾病的傳染方式及相關(guān)防護(hù)措施，并能及早發(fā)現(xiàn)感染癥兆，使感染管制活動(dòng)更為增進(jìn)與落實(shí)。

機(jī)構(gòu)常見的感染

1.泌尿道感染

最常見的感染部位，感染率約為1.2%至3.1%左右，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院的老人其泌尿道感染率較居家照護(hù)為高，大部分與放置尿管有關(guān)(在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)插尿管的普及率(prevalence)為7-10%。某些機(jī)構(gòu)在照顧有脊髓損傷或是很衰弱的住民時(shí)，有多達(dá)50%為長(zhǎng)期尿管留置。尿管留置時(shí)間愈久，愈易造成感染及產(chǎn)生抗藥性菌種且為多種微生物，而每個(gè)尿液培養(yǎng)陽性的檢體中，平均有兩種菌種。另在一項(xiàng)研究報(bào)告中顯示，長(zhǎng)期尿管留置病患之菌種，每?jī)芍芗磿?huì)產(chǎn)生改變。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)菌尿癥與小便失禁、失智癥有關(guān)，而泌尿道感染通常是菌血癥之來源，且長(zhǎng)期的尿管留置可能與逐漸增加的死亡率有關(guān)。

泌尿道感染之癥狀為小便困難、疼痛、頻尿、發(fā)燒及恥骨上壓痛，但在老人表現(xiàn)出之癥狀通常并不典型或?yàn)闊o癥狀之菌尿癥。在Nicolle等人之研究中發(fā)現(xiàn)，若以抗生素治療無癥狀之菌尿癥，并無法改善其罹病率和死亡率，故為避免機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生泌尿道感染，應(yīng)采取下列步驟：1.限制及避免尿管的使用。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)(需由專業(yè)人員執(zhí)行)。3.盡可能使用小號(hào)導(dǎo)尿管。4.接觸導(dǎo)尿管前后都要洗手。5.維持密閉的導(dǎo)尿系統(tǒng)。6.除非導(dǎo)尿管阻塞，盡量避免沖洗。7.尿袋的位置要比膀胱低。8.病患保持良好的水份供應(yīng)。9.在更換尿袋時(shí)須采無菌技術(shù)，于接頭處使用酒精消毒。

2.呼吸道感染

呼吸道感染中，常見的是一般感冒(如咽喉炎)及流行性感冒，其中以流行性感冒構(gòu)成主要威脅，臨床發(fā)病率為25-70%，而死亡率則大于10%。在美國(guó)因流行性感冒死亡的約有90%為65歲以上的老人，且此病人容易再感染所有接觸過的人。另肺炎雙球菌亦是機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見的肺炎致病菌之一，因其易產(chǎn)生抗藥性，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)住民施打肺炎球菌疫苗以免引發(fā)院內(nèi)群突發(fā)。此外，老人肺結(jié)核的癥狀通常亦難以察覺，體重減輕和虛弱、氣促、咳嗽都可歸因?yàn)槔匣?。發(fā)燒通常只是微燒，不易發(fā)現(xiàn)，故護(hù)理之家的單一肺結(jié)核個(gè)案及抗藥性菌種，可以在被發(fā)覺之前已借由空氣傳染給大批其它老人及工作人員。根據(jù)一項(xiàng)研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，有8.1%新進(jìn)員工及6.4%新進(jìn)住民其PPD test呈陽性反應(yīng)。另外年紀(jì)大的人比較易得退伍軍人癥，此病多半是散布性發(fā)生，故長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)注意飲用水系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。

3.皮膚和軟組織感染

第三常見的感染部位，感染率約為1.1至6.0%左右。包括：褥瘡、蜂窩組織炎、軟組織感染、傷口感染、皮膚霉菌感染、單純性庖疹、帶狀庖疹、疥瘡等。長(zhǎng)期照護(hù)住民中，20%有褥瘡感染，通常是深度軟組織感染，甚至?xí)泄撬柩?，若因而造成菌血癥則會(huì)有50%的死亡率。因此若有明顯感染癥兆時(shí)應(yīng)行擴(kuò)瘡術(shù)或藥物治療，若檢體培養(yǎng)結(jié)果為陽性，而無感染癥候時(shí)，抗生素治療并不適用。為避免褥瘡的產(chǎn)生，照護(hù)人員應(yīng)定期為病患翻身或使用氣墊床等特置床墊。

長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)大部份的病患中可能患有感染皮膚和軟組織的潛在性原因，如：肥胖、糖尿病、水腫、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。未定期的更換臥姿、大小便失禁、磨擦、修剪指由時(shí)損傷以及潮濕等因素是導(dǎo)致皮膚和軟組織感染的外在原因。

另外，'褥瘡流程表單'為一檢定循查褥瘡的有效工具，可降低皮膚及軟組織感染，內(nèi)容包括：1.傷口的位置。2.特征。3.深度。4.等級(jí)。5.發(fā)炎的癥象。

疥瘡易在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)造成群突發(fā)，故出現(xiàn)搔癢及紅疹的病患須懷疑疥瘡感染的可能性，并應(yīng)采取接觸隔離措施。因疥瘡容易由床單或衣物傳染，應(yīng)予高溫消毒衣物、床單，并注意地面清潔。

感染管制措施

1.必須有預(yù)防或是控制感染的感染管制政策或發(fā)展良好的感染管制措施之手冊(cè)或指引。

2.感染管制監(jiān)測(cè)執(zhí)行者均須由感染管制相關(guān)的學(xué)會(huì)加以教導(dǎo)及訓(xùn)練，并使用統(tǒng)一的定義。

3.必須訂定感染管制目標(biāo)。

4.對(duì)于機(jī)構(gòu)內(nèi)的員工保健必備有一套計(jì)劃。

5.全部的老人均須涵蓋在監(jiān)測(cè)之對(duì)象中，且有一定的政策與程序。

6.對(duì)所有的照護(hù)者均需給予相關(guān)的在職培訓(xùn)，一旦發(fā)現(xiàn)有感染者，立即通知感染管制監(jiān)測(cè)者。

7.感染管制監(jiān)測(cè)者的工作范圍：巡視各護(hù)理單位、查閱病患病歷(包括體溫表、檢驗(yàn)報(bào)告、微生物培養(yǎng)結(jié)果、放射線檢查報(bào)告等)并確認(rèn)單位所通報(bào)的感染個(gè)案。

8.須顧及老人的權(quán)利與倫理學(xué)。

9.環(huán)境衛(wèi)生和維持清潔并定期監(jiān)測(cè)。

10.設(shè)定適當(dāng)?shù)脑L客規(guī)定，患有傳染性的訪客需穿戴合適之防護(hù)裝備。

11.患有傳染性老人應(yīng)給予適當(dāng)之隔離方式。

結(jié)論及建議

目前我國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，為提高機(jī)構(gòu)內(nèi)的照護(hù)品質(zhì)，保障老人權(quán)益，若以醫(yī)院模式來監(jiān)視長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)是不合適的，故應(yīng)發(fā)展出一套屬于機(jī)構(gòu)內(nèi)之感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及制定感染管制政策，及培植感染管制專業(yè)人員。借此，希望未來國(guó)內(nèi)能有長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的院內(nèi)感染情形報(bào)告，讓我國(guó)相關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政單位能正視感染管制在機(jī)構(gòu)內(nèi)之重要性，進(jìn)而提升長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管制工作的品質(zhì)及效能。