2018年美國肝病學(xué)會(huì)的乙型肝炎指導(dǎo)旨在補(bǔ)充2016年美國肝病學(xué)會(huì)的慢性乙型肝炎治療實(shí)踐指南并更新2009年以來的HBV指南。2018年美國肝病學(xué)會(huì)的乙型肝炎指導(dǎo)在乙型肝炎患者篩查、預(yù)防、診斷以及臨床管理方面提供了數(shù)據(jù)支持性的策略。與2016年指南不同的是，2018年指導(dǎo)未行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，亦未應(yīng)用GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，而是基于以下幾方面由專家組共識(shí)發(fā)展而來：（1）評(píng)估和分析已發(fā)表的相關(guān)文章；（2）世界衛(wèi)生組織對(duì)慢性乙型肝炎患者預(yù)防、照護(hù)和治療方面的指導(dǎo)；（3）專家組管理急、慢性乙型肝炎患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 乙型肝炎篩查的推薦意見

1.1 篩查應(yīng)同時(shí)檢測(cè)HBsAg和抗-HBs。

1.2 篩查人群包括：出生在血清HBsAg陽性率≥2%的國家的所有人；父母出生于HBV高流行地區(qū)（≥8%）且在嬰兒時(shí)期未接種疫苗的美國出生人群；孕婦；需要接受免疫抑制劑治療的人群；以及其他高危人群。

1.3 篩查的人群中，抗-HBs陰性者應(yīng)接種疫苗。

1.4 通常不推薦篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對(duì)HIV感染者、將接受抗HCV治療、抗癌治療、免疫抑制劑治療、腎臟透析的患者以及獻(xiàn)血（或器官捐獻(xiàn)）的人群而言，篩查抗-HBc至關(guān)重要。

2 HBsAg陽性人群咨詢服務(wù)的推薦意見

2.1 需告知HBsAg陽性人群避免將HBV傳播給他人的相關(guān)知識(shí)。

2.2 針對(duì)HBsAg陽性的醫(yī)護(hù)人員及學(xué)生：

（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)之外。

（2）僅當(dāng)HBsAg陽性的醫(yī)護(hù)人員和學(xué)生的操作具有暴露傾向，才推薦他們向所在單位的專家組尋求咨詢和建議。若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，則不應(yīng)從事具有暴露傾向的操作；但若血清HBV DNA降低并維持在1,000 IU/mL以下，則可進(jìn)行具有暴露傾向的操作。

2.3 除在日托中心、學(xué)校、體育俱樂部和露營場(chǎng)所采取綜合常規(guī)預(yù)防措施外，社區(qū)感染HBV的兒童無需特殊安排。

2.4 HBV感染者應(yīng)禁止或限制飲酒。

2.5 建議控制體重并治療代謝相關(guān)并發(fā)癥（包括控制血糖及血脂異常），以預(yù)防并發(fā)代謝綜合征和脂肪肝。

3 HBsAg陰性、抗-HBc陽性（伴或不伴抗-HBs陽性）人群咨詢服務(wù)的推薦意見

3.1 不推薦常規(guī)篩查抗-HBc，但HIV感染者、將接受抗HCV治療和免疫抑制劑治療的人群除外。

3.2抗-HBc陽性、HBsAg陰性人群通過性接觸或親密接觸途徑均無傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3單純抗-HBc陽性者和來自HBV低流行地區(qū)且無HBV感染危險(xiǎn)因素者應(yīng)接種全系列的乙肝疫苗。

3.4 單純抗-HBc陽性且有感染乙型肝炎危險(xiǎn)因素者不推薦接種疫苗，除非他們合并HIV感染或免疫不全。

4 孕婦咨詢服務(wù)的推薦意見

4.1 妊娠期接種乙肝疫苗是安全的，無HBV免疫或未感染HBV的孕婦應(yīng)接種疫苗。

4.2 HBsAg陽性的孕婦應(yīng)補(bǔ)充檢查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像學(xué)篩查HCC）并確定是否需抗病毒治療。

4.3 符合標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療指征的婦女應(yīng)接受治療。不符合標(biāo)準(zhǔn)治療指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕婦應(yīng)考慮抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。

4.4 未接受抗病毒治療以及分娩時(shí)或產(chǎn)后早期停止抗病毒藥物的HBV感染孕婦，應(yīng)在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)肝炎復(fù)發(fā)和血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況。應(yīng)堅(jiān)持長期隨訪以評(píng)估未來是否需要治療。

4.5 高病毒載量的HBsAg陽性孕婦行羊水穿刺術(shù)有潛在的母嬰傳播HBV風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊。

4.6 HBV相關(guān)性肝硬化的孕婦應(yīng)納入高危產(chǎn)科實(shí)踐管理范疇，需接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療，以預(yù)防肝硬化失代償。

4.7 需評(píng)估HBV感染孕婦性伴侶的HBV感染或免疫情況，適時(shí)接種乙肝疫苗。

4.8 不禁止母乳喂養(yǎng)。

5 阻斷慢性HBV感染者傳播乙型肝炎的推薦意見

5.1 接種乙肝疫苗安全性極高，采取“0、1、6”的三針接種方案，即第一針接種后1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第二針和第三針（同步或不同步接種甲肝疫苗）。亦可對(duì)成人應(yīng)用甲型乙型肝炎聯(lián)合疫苗（Twinrix?）行四針接種方案，在第一針接種后7天、21-30天以及12個(gè)月分別接種第二針、第三針和第四針。最新用于成人的兩針接種方案（0月和1月各一針）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B?）已獲批上市。

5.2 HBV感染者的性伴侶和家庭親密接觸者為HBsAg和抗-HBc陰性時(shí)，應(yīng)接種乙肝疫苗。

5.3若新生兒的母親感染HBV，則新生兒應(yīng)在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接種乙肝疫苗并完成后續(xù)疫苗接種。若嬰幼兒的母親HBsAg陽性，則嬰幼兒應(yīng)在9-15個(gè)月齡行疫苗接種后檢測(cè)。

5.4 醫(yī)護(hù)人員、慢性HBV感染者的性伴侶、長期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）應(yīng)在接種最后一針疫苗后1-2個(gè)月檢測(cè)疫苗應(yīng)答情況。

5.5 對(duì)初次系列疫苗接種無應(yīng)答者來說，建議再次行三針方案的疫苗接種，并對(duì)免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍劑量接種疫苗。

5.6 建議每年對(duì)長期血液透析患者中的疫苗應(yīng)答者進(jìn)行隨訪檢測(cè)。

5.7 除免疫功能不全人群外，不推薦接種加強(qiáng)疫苗。

6 選擇性應(yīng)用血清學(xué)與病毒學(xué)檢測(cè)方法的推薦意見

6.1 定量HBV DNA檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療決策至關(guān)重要，包括啟動(dòng)治療以及評(píng)估患者對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答情況。

6.2 HBsAg定量檢測(cè)有助于管理接受聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者，但其不推薦用于慢性乙型肝炎患者的常規(guī)檢測(cè)或隨訪。

6.3 對(duì)于那些考慮應(yīng)用聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者來說，HBV基因型檢測(cè)是有益的。這是因?yàn)榛駻型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型檢測(cè)不推薦用于慢性乙型肝炎患者的常規(guī)檢測(cè)或隨訪。

6.4 不推薦對(duì)抗病毒初治患者行病毒耐藥檢測(cè)。病毒耐藥檢測(cè)對(duì)抗病毒經(jīng)治患者、經(jīng)核苷（酸）類似物治療仍有持續(xù)病毒血癥的患者或治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破的患者是有益的。

7 尚未接受治療的慢性HBV感染者監(jiān)測(cè)的推薦意見

7.1 慢性乙型肝炎是一種動(dòng)態(tài)性疾病。未接受治療者應(yīng)定期檢測(cè)，以明確治療指征。

7.2 ALT持續(xù)正常的HBeAg陽性者應(yīng)每隔3-6個(gè)月檢測(cè)一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，則應(yīng)加強(qiáng)ALT和HBV DNA檢測(cè)的頻率。應(yīng)每隔6-12個(gè)月檢測(cè)一次HBeAg。

7.3 HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 u/l，男性＜70="" u/l）的hbeag陽性者，尤其是年齡="">40歲且年輕時(shí)已感染HBV（即感染時(shí)間長）者，應(yīng)行肝活檢，以評(píng)估肝臟組織學(xué)病變的嚴(yán)重程度。

7.3.1 肝活檢是同時(shí)評(píng)估肝纖維化和肝臟炎癥的唯一方法。若活檢標(biāo)本提示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.3.2 評(píng)估纖維化的替代方法包括彈性成像（首選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.4 HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg陰性者，尤其年齡>40歲且年輕時(shí)即感染HBV（感染時(shí)間長）者，應(yīng)行肝活檢，以評(píng)估肝臟組織學(xué)病變的嚴(yán)重程度。

7.4.1 肝活檢是同時(shí)評(píng)估肝纖維化和肝臟炎癥的唯一方法。若活檢標(biāo)本提示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.4.2 評(píng)估纖維化的替代方法包括彈性成像（首選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.5 HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg陰性者，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的第一年內(nèi)每隔3個(gè)月檢測(cè)一次ALT和HBV DNA，以確定是否為非活動(dòng)性慢性乙型肝炎，建議此后每隔6-12月檢測(cè)一次ALT和HBV DNA。如果考慮經(jīng)濟(jì)因素，可僅檢測(cè)ALT；當(dāng)ALT超過正常值上限，應(yīng)縮短ALT和HBV DNA監(jiān)測(cè)間隔至每隔3-6個(gè)月一次。

7.6 對(duì)于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建議檢查其他原因?qū)е碌母闻K疾病，包括但不限于HCV、HDV、藥物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

7.7 非活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者應(yīng)每年評(píng)估HBsAg消失情況。

7.8 HBsAg持續(xù)轉(zhuǎn)陰者不再需常規(guī)監(jiān)測(cè)ALT及HBV DNA。對(duì)于肝硬化患者、直系親屬有HCC病史者或感染HBV時(shí)間較長者（年輕時(shí)即感染HBV的女性＞40歲、男性＞50歲），應(yīng)監(jiān)測(cè)HCC。

8 HBsAg陽性人群HCC篩查的推薦意見

8.1建議所有HBsAg陽性的肝硬化患者應(yīng)每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測(cè)甲胎蛋白均可。

8.2 建議有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)的成年HBsAg陽性者（包括40歲以上的亞裔男性或非裔美國男性、50歲以上亞裔女性）、直系親屬有HCC病史者或感染HDV者應(yīng)每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測(cè)甲胎蛋白均可。

8.3 尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)鑒定兒童HCC高危人群。然而，建議重度肝纖維化或肝硬化的HBsAg陽性兒童或青年人和直系親屬有HCC病史的HBsAg陽性兒童或青年人每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測(cè)甲胎蛋白均可。

8.4 建議居住地區(qū)無超聲檢查設(shè)備的HBsAg陽性HCC高危人群每隔6個(gè)月檢測(cè)一次甲胎蛋白。

9 HBV合并HCV感染治療的推薦意見

9.1 所有HBsAg陽性者均應(yīng)檢測(cè)抗-HCV，以確定是否有HCV感染。

9.2 丙肝病毒血癥患者應(yīng)接受抗HCV治療。

9.3 美國肝病學(xué)會(huì)HBV指南推薦根據(jù)HBV DNA和ALT水平?jīng)Q定單純HBV感染者的抗HBV治療。

9.4 HBsAg陽性者經(jīng)直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV治療后有HBV DNA和ALT復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于那些不符合單純HBV感染治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)在直接抗病毒藥物（DAA）抗丙肝治療期間和治療后3個(gè)月每隔4-8周檢測(cè)一次HBV DNA水平（根據(jù)美國肝病學(xué)會(huì)-美國感染病學(xué)會(huì)HCV指導(dǎo)）。

9.5 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的HCV患者經(jīng)直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV治療后HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)極低。應(yīng)在基線時(shí)、治療結(jié)束時(shí)和隨訪期間監(jiān)測(cè)ALT水平。對(duì)于那些治療期間或治療結(jié)束后ALT升高或不能復(fù)常者，建議檢測(cè)HBV DNA和HBsAg。

10 HDV感染者管理的推薦意見

10.1 建議HIV陽性者、靜脈吸毒者、男性同性戀者、性傳播疾病高危人群以及來自HDV高發(fā)地區(qū)的移民篩查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者應(yīng)考慮篩查HDV。若檢查的必要性方面有任何不確定，建議最先檢測(cè)抗-HDV。

10.2 對(duì)于HDV感染高危人群，建議定期復(fù)查。

10.3 建議抗-HDV陽性患者定期檢測(cè)HDV RNA和HBV DNA水平。

10.4 推薦HDV RNA陽性和ALT升高的患者應(yīng)用聚乙二醇干擾素α（peg-IFN-α）治療，療程12個(gè)月。

10.5 若患者HBV DNA水平升高，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物治療（優(yōu)選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]或替諾福韋艾拉酚胺[TAF]）。

10.6 HDV感染復(fù)發(fā)率高；若治療后ALT水平升高，則需評(píng)估HDV復(fù)發(fā)。

10.7 考慮到當(dāng)前治療方案的療效有限，可將患者轉(zhuǎn)診至專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行HDV試驗(yàn)性治療。

11 HBV合并HIV感染治療的推薦意見

11.1 無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，所有HBV合并HIV感染的患者均應(yīng)進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療（ARVT）。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療（ARVT）方案應(yīng)包括兩種抗HBV活性的藥物。具體而言，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療（ARVT）方案應(yīng)包括富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯(lián)合拉米夫定或恩曲他濱。

11.2 若患者已經(jīng)正在接受有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ARVT），但治療方案不包括抗HBV活性藥物，則應(yīng)改變治療方案包含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯(lián)合拉米夫定或恩曲他濱。此外，對(duì)于接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療（ARVT）能完全抑制HIV復(fù)制的共感染患者，可加用恩替卡韋抗HBV治療。

11.3 當(dāng)改變抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療（ARVT）方案時(shí)，若無另一種抗HBV藥物替代前，則不應(yīng)停用有效的抗HBV藥物。

11.4 若肌酐清除率＜50 mL/min，包含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）聯(lián)合恩曲他濱的治療方案需調(diào)整劑量。若肌酐清除率＜30 mL/min，則不建議使用包含替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯(lián)合恩曲他濱的治療方案。

12 患者接受免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療的推薦意見

12.1 建議所有人群在接受免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物或免疫調(diào)節(jié)劑治療前應(yīng)檢測(cè)HBsAg和抗-HBc（總抗體或IgG抗體）。

12.2 HBsAg陽性、抗-HBc陽性者在接受免疫抑制或細(xì)胞毒性藥物治療前應(yīng)預(yù)防性抗HBV治療。

12.3 HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治療；推薦接受抗-CD20抗體治療（如利妥昔單抗）和干細(xì)胞移植者行預(yù)防性抗HBV治療。

12.4 在符合治療指征的情況下，建議接受免疫抑制劑治療前或至少同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗HBV治療。一旦開始預(yù)防性抗HBV治療，應(yīng)貫穿整個(gè)免疫抑制劑治療的始終并在治療完成后延長療程至少6個(gè)月（接受抗-CD20抗體治療的患者延長療程至少12個(gè)月）。

12.5 抗HBV治療應(yīng)優(yōu)選耐藥屏障高的藥物（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]或替諾福韋艾拉酚胺[TAF]）。

12.6 建議未接受預(yù)防性治療的患者應(yīng)每隔1-3個(gè)月檢測(cè)一次HBV DNA水平?？笻BV治療結(jié)束后應(yīng)監(jiān)測(cè)12個(gè)月。

13 急性乙型肝炎患者治療的推薦意見

13.1 抗病毒治療僅適用于急性肝功能衰竭或病程遷延且重癥的急性乙型肝炎患者，如伴總膽紅素＞3 mg/dL（或間接膽紅素＞1.5 mg/dL）、INR＞1.5、肝性腦病或腹水。

13.2 抗病毒藥物首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

13.2.1 確定HBsAg陰性后，方可停用抗病毒藥物；肝移植后，應(yīng)無期限服用抗病毒藥物。

13.2.2 禁用聚乙二醇干擾素（peg-IFN）。

13.3 6-12個(gè)月后HBsAg未轉(zhuǎn)陰者可診斷為慢性乙型肝炎，后續(xù)管理參照慢性HBV指南。

14 接受核苷（酸）類似物治療并持續(xù)低病毒血癥患者管理的推薦意見

（參見下文慢性乙型肝炎患者治療的更新推薦意見之第23條）

15 失代償期肝硬化患者管理的推薦意見

（參見下文慢性乙型肝炎患者治療的更新推薦意見之第24條）

16 接受肝移植的乙型肝炎患者治療的推薦意見

16.1 無論肝移植前HBeAg狀態(tài)或HBV DNA水平，所有接受肝移植的HBsAg陽性患者均應(yīng)接受核苷（酸）類似物預(yù)防性抗病毒治療，移植后聯(lián)合或不聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療。

16.1.1 不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療。

16.1.2 推薦首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF），因其長期使用耐藥率低。

16.2 推薦個(gè)體化選擇乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白（HBIG）甚至不用乙肝免疫球蛋白（HBIG）亦可。對(duì)于移植后疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，如合并HDV和HIV感染的患者，抗病毒藥物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療是最佳方案。依從性差的患者可能從抗病毒藥物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療中獲益。

16.3 所有接受HBsAg陰性但抗-HBc陽性供肝的HBsAg陰性患者，應(yīng)長期接受抗病毒治療，以預(yù)防病毒再激活。已有報(bào)道顯示，在這種情況下拉米夫定有效；但首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

16.4 建議終身預(yù)防性抗HBV治療。

17 非肝臟的實(shí)體器官移植受者的乙型肝炎管理的推薦意見

17.1 所有接受肝外器官移植受者均應(yīng)檢測(cè)HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，以評(píng)估HBV感染和免疫狀況?？?HBs陰性者應(yīng)在移植前接種乙肝疫苗。

17.2 所有HBsAg陽性的器官移植受者應(yīng)在移植后終身抗病毒治療，以預(yù)防或治療HBV再激活。

17.3 推薦首選替諾福韋（替諾福韋艾拉酚胺[TAF]或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]）或恩替卡韋，因其長期使用耐藥發(fā)生率低。

17.4 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的非肝臟的器官移植者無需預(yù)防性抗HBV治療，建議監(jiān)測(cè)HBV再激活情況?；蛘?，因移植后的前6-12月需應(yīng)用最大劑量的免疫抑制劑，故在此期間應(yīng)行抗HBV治療。

17.5 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的非肝臟的器官移植受者，接受抗-HBc陽性移植物，無需預(yù)防性抗HBV治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV感染情況。

17.6 所有未接受治療的非肝臟的器官移植受者，應(yīng)在移植后的第一年內(nèi)每隔3個(gè)月以及清除T細(xì)胞治療（如抗胸腺細(xì)胞球蛋白）后，監(jiān)測(cè)ALT和HBV DNA水平，以監(jiān)測(cè)HBV再激活情況。

18 免疫活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者治療的推薦意見

18.1 美國肝病學(xué)會(huì)推薦成年免疫活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者（HBeAg陽性或陰性）行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

18.2 美國肝病學(xué)會(huì)推薦聚乙二醇干擾素（peg-IFN）、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）作為成年初治免疫活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者的首選藥物。

18.3 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）亦可作為成年初治免疫活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者的首選藥物。伴有腎功能不全或骨骼相關(guān)疾病或有相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。肌酐清除率＜15 mL/min或腎臟透析患者不建議服用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

18.4 健康成人的ALT正常值上限，男性為29-33 U/L，女性為19-25 U/L。建議以男性和女性ALT的正常值上限分別為35 U/L和25 U/L來指導(dǎo)管理決策。

19 免疫耐受期慢性乙型肝炎治療的推薦意見

19.1 美國肝病學(xué)會(huì)反對(duì)成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療。

19.2 免疫耐受狀態(tài)應(yīng)依據(jù)ALT水平定義；ALT的正常值上限男性為35 U/L，女性為25 U/L，而不應(yīng)參考所在地實(shí)驗(yàn)室ALT的正常值上限。

19.3 美國肝病學(xué)會(huì)建議成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者應(yīng)至少每隔6個(gè)月檢測(cè)一次ALT水平，以監(jiān)測(cè)免疫耐受期向免疫活動(dòng)期或非活動(dòng)期的潛在轉(zhuǎn)換。

19.4 美國肝病學(xué)會(huì)建議特定人群（40歲以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝組織病理學(xué)提示顯著炎癥壞死或纖維化）行抗病毒治療。

20 核苷（酸）類似物治療期間發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性免疫活動(dòng)期慢性肝炎患者治療的推薦意見

20.1 美國肝病學(xué)會(huì)建議核苷（酸）類似物治療期間發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性免疫活動(dòng)期無肝硬化的慢性乙型肝炎患者應(yīng)至少再鞏固治療12個(gè)月后方可考慮停藥。

20.2 停藥后可能會(huì)增加肝硬化失代償以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故美國肝病學(xué)會(huì)建議核苷（酸）類似物治療期間發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的、HBeAg陽性免疫活動(dòng)期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者進(jìn)行無期限的抗病毒治療，直至出現(xiàn)高等級(jí)的停藥證據(jù)。

21 HBeAg陰性免疫活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者抗病毒療程的推薦意見

美國肝病學(xué)會(huì)建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期的成年慢性乙型肝炎患者進(jìn)行無期限的抗病毒治療，直至出現(xiàn)高等級(jí)的停藥證據(jù)。

22 核苷（酸）類似物治療期間腎臟和骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見

22.1 由于恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）所致潛在腎臟和骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，故美國肝病學(xué)會(huì)在這兩種藥物之間無偏向性推薦意見。

22.2 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）所致骨骼和腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。

22.3 懷疑富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）相關(guān)的腎功能不全和（或）骨損害時(shí)，應(yīng)停用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），根據(jù)已知的耐藥情況，換用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。

23 核苷（酸）類似物治療期間持續(xù)低水平病毒血癥患者管理的推薦意見

23.1 美國肝病學(xué)會(huì)建議，恩替卡韋或替諾福韋單藥治療期間持續(xù)低水平病毒血癥（<2,000>

23.2 美國肝病學(xué)會(huì)建議，替諾福韋艾拉酚胺（TAF）單藥治療期間持續(xù)低水平病毒血癥（<2,000>

23.3 美國肝病學(xué)會(huì)建議，恩替卡韋或替諾福韋單藥治療期間發(fā)生病毒學(xué)突破的患者換用另一種高耐藥屏障的單藥繼續(xù)治療，或加用第二種無交叉耐藥的抗病毒藥物繼續(xù)治療。

23.4 使用目前推薦的首選藥物恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）時(shí)持續(xù)病毒血癥，其定義為治療96周后HBV DNA水平的下降出現(xiàn)平臺(tái)期和（或）仍能檢測(cè)到HBV DNA，換用或加用第二種藥物療效未被證實(shí)。

23.5 恩替卡韋治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者可換用或加用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破時(shí)，根據(jù)患者既往核苷（酸）類似物的治療史，首選換用或加用恩替卡韋。

23.6 非首選藥物拉米夫定或替比夫定治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。非首選藥物阿德福韋治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用恩替卡韋、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。

24 成年低水平病毒血癥的肝硬化患者管理的推薦意見

24.1 美國肝病學(xué)會(huì)建議，成年低水平病毒血癥（<2,000>

24.2 恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）為首選抗病毒藥物。

24.3 美國肝病學(xué)會(huì)建議，HBsAg陽性的成年失代償期肝硬化患者接受無期限的抗病毒治療（推薦恩替卡韋或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]），以降低更嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而無需參考HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平。

24.4 由于缺乏替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在失代償期肝硬化患者中應(yīng)用的相關(guān)研究，因此限制推薦替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在此類人群中應(yīng)用。然而，對(duì)于合并腎功能不全和（或）骨骼損害的失代償期肝硬化患者，應(yīng)考慮使用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。

25 妊娠期慢性乙型肝炎管理的推薦意見

25.1 美國肝病學(xué)會(huì)推薦HBsAg陽性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕婦接受抗病毒治療（拉米夫定、替比夫定或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]），以降低圍產(chǎn)期傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

25.2 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在孕婦中的使用情況未進(jìn)行過研究，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒注冊(cè)系統(tǒng)中亦缺乏孕婦使用的安全性數(shù)據(jù)。因此，孕婦應(yīng)用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）缺乏數(shù)據(jù)支持。

25.3 美國肝病學(xué)會(huì)反對(duì)HBsAg陽性但HBV DNA≤200,000 IU/mL的孕婦接受抗病毒治療（拉米夫定、替比夫定或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]）用于降低圍產(chǎn)期傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

26 兒童慢性乙型肝炎治療的推薦意見

26.1 美國肝病學(xué)會(huì)建議，同時(shí)存在ALT升高和HBV DNA陽性的2-18歲HBeAg陽性兒童接受抗病毒治療，以實(shí)現(xiàn)持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的目標(biāo)。

26.2 健康兒童的ALT正常值上限并不固定，它受性別、年齡、青春期和BMI影響。有研究建議，嬰兒期后ALT的界值為：女孩為22-31 U/L、男孩為25-38 U/L，但并非所有研究均嚴(yán)格排除了超重兒童。從慢性乙型肝炎管理以及與成人推薦保持一致的角度出發(fā)，建議兒童ALT正常值上限與成人一致，即男性為35 U/L、女性為25 U/L，以指導(dǎo)管理決策。

26.3 干擾素-α-2b（IFN-α-2b）獲批用于1歲以上兒童。拉米夫定和恩替卡韋獲批用于2歲以上兒童。聚乙二醇干擾素-α-2a（peg-IFN-α-2a）雖未獲批用于慢性乙型肝炎兒童，但獲批用于5歲以上慢性丙型肝炎兒童，必要時(shí)，亦可考慮。富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）獲批用于12歲以上兒童。

26.4 未進(jìn)行兒童應(yīng)用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療的相關(guān)研究。因此，12歲及以上的兒童應(yīng)用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）缺乏數(shù)據(jù)支持。

26.5 美國肝病學(xué)會(huì)反對(duì)ALT持續(xù)正常（無論HBV DNA水平）的2-18歲HBeAg陽性兒童抗病毒治療。

張晶巧，李苗苗 譯，祁興順，曾慶磊 審校