瓣膜老化、組織變性或者先天性發(fā)育異常(如二瓣化)等病因可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄，并且是中老年人發(fā)生非風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的主要因素。重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者若不行外科換瓣手術(shù)，1年生存率僅為50%左右。但許多老年患者因高齡、合并癥多，而無法行外科手術(shù)，或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve repalcement，TAVR)通過導(dǎo)管置入主動(dòng)脈瓣，無需開胸，為主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了新的治療手段。 自2002年Cribier等完成了首例TAVR以來，越來越多的主動(dòng)脈瓣狹窄患者接受了介入治療，特別是近幾年，TAVR發(fā)展迅速，目前全球已有超過15萬例患者接受了TAVR治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，TAVR具有適用人群更加廣泛、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 但是，術(shù)者無法在TAVR術(shù)中直接觀察主動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣膜形態(tài)，因此術(shù)前的影像學(xué)檢查和評(píng)價(jià)至關(guān)重要。主動(dòng)脈及心臟CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)可提供詳細(xì)精準(zhǔn)的解剖學(xué)細(xì)節(jié)，并具有簡捷、快速、無創(chuàng)等特點(diǎn)，因此成為TAVR術(shù)前的常規(guī)檢查。CTA有助于明確TAVR術(shù)前的適應(yīng)證、器械和瓣膜尺寸選擇，其在TAVR中的應(yīng)用包括： (1)對(duì)手術(shù)路徑的評(píng)估。TAVR手術(shù)路徑有3種，即股動(dòng)脈路徑、鎖骨下動(dòng)脈路徑和經(jīng)心尖路徑(需要外科處理)。主動(dòng)脈CTA能夠評(píng)價(jià)入路血管的內(nèi)徑、角度及動(dòng)脈粥樣硬化等情況。 (2)對(duì)主動(dòng)脈根部解剖的評(píng)估。主動(dòng)脈CTA可準(zhǔn)確量化測量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部及竇管交界的直徑大小、瓣環(huán)和瓣葉鈣化程度、冠狀動(dòng)脈開口與瓣環(huán)之間的距離等。 (3)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估。明確術(shù)前冠狀動(dòng)脈病變情況，嚴(yán)重狹窄患者可在TAVR術(shù)前或同期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。 TAVR術(shù)后30 d內(nèi)患者的病死率為5%～8%，并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)20%～40%。目前TAVR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往主要依賴患者年齡、病史、肝腎功能等臨床特點(diǎn)。近些年來發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈CTA除了可以作上述評(píng)估外，還可應(yīng)用于TAVR風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，本文就這方面的研究作一簡要綜述。 一、瓣周漏 TAVR術(shù)后發(fā)生瓣周漏，即使是輕度瓣周漏，也是患者短期及長期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PARTNER研究顯示，TAVR術(shù)后發(fā)生中至重度主動(dòng)脈瓣反流的患者達(dá)12.2%，瓣周漏患者人工瓣膜與瓣環(huán)直徑相差更大，且主動(dòng)脈根部鈣化更嚴(yán)重(P均<> Jilaihawj等比較了超聲心動(dòng)圖及CT測量的瓣環(huán)內(nèi)徑對(duì)放置Edwards Sapien瓣膜患者術(shù)后瓣周漏的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示CT測量的主動(dòng)脈瓣環(huán)最大徑與放置瓣膜直徑的差值(ΔDmax)預(yù)測價(jià)值最高，ΔDmax>4 mm預(yù)測瓣周漏的敏感度為88%，特異度為80%。 主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化程度及分布情況也與術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流有關(guān)，瓣環(huán)鈣化較瓣葉鈣化對(duì)術(shù)后反流更有意義。凸向主動(dòng)脈的鈣化(>4 mm)及瓣葉結(jié)合處鈣化的患者術(shù)后更易出現(xiàn)反流(P<> Khalique等對(duì)患者瓣環(huán)、瓣葉、左心室流出道鈣化程度及鈣化分布不對(duì)稱性進(jìn)行量化分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后瓣周漏患者不同部位鈣化情況及不對(duì)稱性更為嚴(yán)重(P均<> 二、主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂 主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂是罕見但危險(xiǎn)性很高的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.1%，發(fā)生于放置球囊擴(kuò)張瓣膜的患者。研究顯示，主動(dòng)脈根部鈣化情況及瓣環(huán)的過度擴(kuò)張與瓣環(huán)撕裂有關(guān)。Barbanti等對(duì)發(fā)生瓣環(huán)撕裂的患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)下方及左心室流出道嚴(yán)重鈣化及瓣環(huán)擴(kuò)張面積超過20%是瓣環(huán)撕裂的重要原因。 Schymik等總結(jié)了瓣環(huán)不同部位破裂的危險(xiǎn)因素，瓣葉鈣化重、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑小與瓣上撕裂相關(guān)，瓣環(huán)呈橢圓形、瓣環(huán)鈣化重與瓣環(huán)平面撕裂有關(guān)，左心室流出道內(nèi)徑小、鈣化重與瓣下撕裂有關(guān)。對(duì)高危患者進(jìn)行預(yù)警后，隨后的600例TAVR手術(shù)均未出現(xiàn)瓣環(huán)撕裂的情況。 三、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯及永久起搏器置入 TAVR術(shù)后患者發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常較為常見，左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為30%～50%，永久起搏器置入的發(fā)生率可達(dá)13.1%, CoreValve瓣膜較Edwards Sapien瓣膜發(fā)生率更高，這與瓣膜放置位置較Edwards Sapien瓣膜低有關(guān)。左束支傳導(dǎo)阻滯及起搏器置入是TAVR患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，瓣環(huán)的過度擴(kuò)張及瓣膜放置位置與其相關(guān)。 Katsanos等的研究發(fā)現(xiàn)，放置Edwards Sapien瓣膜的患者瓣環(huán)面積擴(kuò)張>15%及瓣膜放置過深(≥4 mm)更易出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯(P<> 四、卒中 歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)中卒中的發(fā)生率為1.5%，術(shù)后30 d內(nèi)卒中的發(fā)生率為3.3%，術(shù)后1年卒中的發(fā)生率提高至5.2%，卒中患者術(shù)后30 d的病死率是未發(fā)生卒中患者的3.5倍。TAVR與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，導(dǎo)致遺留功能異常卒中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TAVR患者更易出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管事件，可能與術(shù)中掉落的粥樣硬化栓子或鈣化栓子有關(guān)。 除既往腦血管病史、心房顫動(dòng)等危險(xiǎn)因素外，主動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)的瓣葉嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化、主動(dòng)脈穿透性潰瘍及附壁血栓形成、瓣環(huán)面積小也是卒中的危險(xiǎn)因素。對(duì)于這類患者，可通過術(shù)前給予抗血小板或抗凝治療進(jìn)行預(yù)防，但目前對(duì)最佳預(yù)防方案的意見尚不統(tǒng)一。 五、血管并發(fā)癥 詳情請(qǐng)見下文 六、冠狀動(dòng)脈阻塞 詳情請(qǐng)見下文 七、展望 詳情請(qǐng)見下文 參考文獻(xiàn)【略】 |
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