正前方看心臟和室間隔的效果

切開右心耳，往外翻，耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌（像上圖梳子）

心耳位于心房上方，血流本來就慢，當(dāng)房顫時(shí)血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，
所以很容易在這里形成血栓

所以房顫超過48小時(shí)要抗凝治療3周才能復(fù)律。（一是防止新的血栓形成，二是要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化）。

另外，即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周。

這就是房顫抗凝前3后4 的由來。

下面我們把右心室游離壁也切掉，把三尖瓣、乳頭肌透明化，就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)

看這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部。

 

何謂流出道、流入道？看模擬一個(gè)血流：藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高

 

右心室有個(gè)Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，分三個(gè)部分c為隔帶，a為隔帶前腳，b 為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱，我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

室上嵴和界脊：把心臟抽象的切成兩部分

室間隔

分法一：

經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個(gè)丫字作為天然的勢(shì)力劃分范圍，分為：
竇部——（竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭肌）、
小梁化部——（小梁化部上面有肌小梁和肉柱）、
漏斗部——（漏斗部上有面圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著）。

 


分法二：
經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部、肌部。
沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢(shì)力范圍很小，是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方。

分法三：

經(jīng)典供血分法。把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時(shí)又叫它室間隔上部和室間隔下部，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位。

 

分法四：

分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法。

 

分法五：
超聲切面分法：分上段、中段、下段，就是在左室長(zhǎng)軸切面切斷，切線剛好經(jīng)過間隔上部A點(diǎn)、中部B點(diǎn)、下部C點(diǎn)，它是一個(gè)平面的概念。

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心臟重要血管解剖—

首先，我們先認(rèn)識(shí)幾支最重要血管——冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠（紅色） 二、左冠。 左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色）。

左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）。

現(xiàn)在添加一根很重要的分支來自右冠的分支——后降支（紫色）。

紅、黃、綠、棕、黑、紫記住了嗎？現(xiàn)在上一個(gè)動(dòng)態(tài)圖。

左室后支有2支，一個(gè)來源于左冠，一個(gè)來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪。

那左冠右冠來自于哪里——他們開口于主動(dòng)脈的瓣膜，主動(dòng)脈有3個(gè)瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個(gè)瓣膜沒有窟窿那就叫他無冠瓣。

上一個(gè)圖，PCI的造影導(dǎo)管就是要分別插入這兩個(gè)窟窿才打造影劑——俗稱冒煙。

看，三個(gè)瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個(gè)酒窩叫主動(dòng)脈竇，如果哪一個(gè)酒窩凹的太大了就像個(gè)布袋一樣鼓出——就叫他們主動(dòng)脈竇瘤。這個(gè)與本章節(jié)無關(guān)，算是免費(fèi)贈(zèng)送。

好了到目前為止親們已經(jīng)達(dá)到初級(jí)水平——不難吧。

現(xiàn)在我們?cè)偬砑?對(duì)相互對(duì)稱的血管——因?yàn)閷?duì)稱，大家比較好記。

1. 右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）——分別在心臟左緣和右緣。

2. 在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）。

3. 右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）。

注意前降支發(fā)出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因?yàn)樗鼇碜宰蠊诘那敖抵Ь徒凶笫仪爸?，有的人做了一輩子PCI還把他當(dāng)左室前支討論，那么左室前支在哪兒呢，別急馬上就有分曉。

再添加兩根，我們馬上就要大功告成了，在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對(duì)角支，也叫中間支，前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支、第3對(duì)角支（藍(lán)白相間色）。

經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個(gè)夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對(duì)角支，只有不到一半（43%）的人有這一支。

如果不在夾角而由前降支向左發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支——呵呵，左室前支在這里，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對(duì)角支，最靠近叫第一對(duì)角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對(duì)角支支，然后第3對(duì)角支……叫得多了錯(cuò)誤的東西也就成真理了，三人成虎就是這個(gè)意思，左室前支反而沒人知道了，其實(shí)它就是我們所說的第2、3、4…對(duì)角支統(tǒng)稱，也有的書認(rèn)為第一對(duì)角支和中間支不是一回事。

再上一張圖大家復(fù)習(xí)一下。

前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包繞住了室間隔，他們各發(fā)出十幾對(duì)穿隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時(shí)在PCI時(shí)這些長(zhǎng)的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志。

最后做一點(diǎn)點(diǎn)提高，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個(gè)介紹，這樣才能理解為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯、病竇。

房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分就不展開了。

竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式，約65% 的人由右冠發(fā)出，34%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式這個(gè)就不做進(jìn)一步介紹，直觀了解一下就行。

到這里親們已經(jīng)達(dá)到中級(jí)水平了，再上一幅圖大家感受一下。