<阿聯(lián)說>

成也下脛腓

敗也下脛腓

丁酉雞年最后一篇

阿聯(lián)筆記

來自王滿宜教授

下面我講講這踝關(guān)節(jié)周圍的問題。

踝關(guān)節(jié)目前有兩種大的分類，大家知道：一個是AO分型。AO的分型，它是根據(jù)解剖來分類的，比如ABC。

A型它是在下脛腓聯(lián)合以下；

B（型）是在下脛腓聯(lián)合；

C（型）是在下脛腓聯(lián)合以上。

它是為了輸這個電腦用的。這個我跟美國醫(yī)生他們都溝通過。他們愿意用哪種分型？

美國醫(yī)生他們現(xiàn)在用的比較多一點的也是就叫Lauge-Hansen分型，這個分型為什么大家用得比較多。積水潭醫(yī)院用得也基本上這種分型。

因為它是根據(jù)損傷的機制來分型的，他能夠通過這種損傷機制逆轉(zhuǎn)，可以幫助你閉合復位，使你對它理解就更加深刻。所以目前來講，我覺得從國際上和我們自己的經(jīng)驗用的Lauge-Hansen分型還是比較多的。

今天我不會用特別多的時間來講分型，我主要講一個爭論性比較大的，就是什么時候用下脛腓螺絲釘？

這個對于每個醫(yī)生來講，都是比較困惑，直到現(xiàn)在還是有爭論。但爭論沒關(guān)系，我個人覺得，只要你把原則確定了，你就不會有太大的失誤。

那么我們這個先說什么情況下用下脛腓螺絲釘呢？

我們這踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定踝穴，有三個重要的部分：

1：一個是內(nèi)踝，內(nèi)踝骨折，或者是三角韌帶，我把它看做一個部分，我們叫內(nèi)側(cè)的部分；

2：再一個就是下脛腓；

3：再有就是腓骨。

這123就是三部分，是維持踝穴穩(wěn)定的三個重要的結(jié)構(gòu)。那我的結(jié)論是什么呢？

我的結(jié)論就是，這三個結(jié)構(gòu)如果都損傷了，只要你恢復兩個，基本上下脛腓螺絲釘沒有必要使用。這是在我給大家說的這個原則。

但是我們在臨床上發(fā)現(xiàn)幾種情況是例外的，就是說比較特殊的情況，你一定要考慮到。這幾種情況是什么呢，就是說我要把兩邊都修了，你怎么覺得還是出現(xiàn)這種問題呢？所以你要比較積極的或使用下脛腓螺絲，有幾種這么個情況，我給大家總結(jié)一下。

4.1，內(nèi)踝前丘骨折

第一種情況，我們叫內(nèi)踝的前丘骨折。英文叫Anterior Colliculi，就是前丘，所以丘就是凸起嘛，Colliculi就是凸起的意思。

內(nèi)踝的前丘的骨折呢，你怎么來發(fā)現(xiàn)它呢？就是從平片上大致能告訴你，就引起你注意。這前丘，這兩個字啊，那么怎么能在正位像能看出來呢？

前丘骨折通常，內(nèi)踝是比較低的，側(cè)位像的，一般來講不太好，因為側(cè)位像和距骨重疊。有時候你能看見那側(cè)位像，它確實，這腓骨在后頭，這是距骨，這是跟骨，前丘是在這，為什么講這前丘呢？

從側(cè)位像看，有時候跟距骨重疊不太好看。因為三角韌帶（深層）的附著點是在后丘，在這個點；前丘是沒有附著的。

那么，當你發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝有骨折，腓骨也有骨折，你說王主任說了，恢復倆（踝穴穩(wěn)定三要素之中的）就行了。你把內(nèi)踝釘上了，這鋼板這也釘上了，腓骨也釘上，下脛腓沒有必要管它了。固定倆，剛才我說的原則。

但是你忽視了什么呢？忽視了我這兒雖然用把內(nèi)踝釘上了，實際上三角韌帶是斷的，因為三角韌帶是附著后丘，沒附在前丘，你釘上也沒用。相當于你只恢復了腓骨一部分的穩(wěn)定，而內(nèi)側(cè)你沒有穩(wěn)定，那么你就出現(xiàn)什么情況？

大家常說的內(nèi)踝的間隙寬嘛，距骨往外去了。我們把這部分寬，就這部分的寬叫Medial clearspaces，叫內(nèi)踝的間隙寬，說明距骨外移了。

距骨外移脫了位就不行了，所以對于一個前丘的骨折，內(nèi)踝前丘的骨折，你術(shù)中就能夠發(fā)現(xiàn)，前是前丘骨折，三角韌帶斷了。這時候你需要用下脛腓螺絲釘把它固定。

這是第一條，我不知道大家理解沒有，應該很清楚了。

4.2，骨塊的間置

那么第二條呢，我們還發(fā)現(xiàn)，就是我們叫Interposition，就是這個脛腓骨之間有的骨塊在這兒，什么情況呢？第二就是骨塊的間置。

這個間啊，這個置，骨塊的間置，第二種情況，這個是我們的臨床發(fā)現(xiàn)的，就是什么呢？

其實一個旋前外旋型骨折。這兒骨折，釘?shù)暮芎茫瑑?nèi)踝也釘了個釘子。

這大夫比較積極，用了一個下脛腓螺絲釘，后來呢，內(nèi)踝間隙寬，他就跟病人說，哎呀，說你這個內(nèi)踝間隙寬。小孩十八歲嘛，不好，年輕，18歲還要再給他弄好一點兒，那么他把下脛腓螺釘?shù)倪@個釘子換了一個拉力螺釘。

所謂拉力螺絲釘就是半螺紋式螺絲釘，這兒有螺紋，這兒是光桿的。你想，一擰緊了以后，肯定這兩骨頭往里邊靠。間隙寬嘛，踝穴寬嘛，他想讓他兩個骨頭貼一起，這個間隙就會窄嘛，這是他的想象。

他做了第二次手術(shù)，第二次手術(shù)還是不行，又失敗了。得了，跟家長說別在你這了，我錯一回錯兩回我不能錯三回，到我們這來。我們也確實看不出來太多的問題。到底什么原因呢？覺得可能這個下脛腓這段是有東西卡著，都有這種情況。

那做個CT一看呢，這CT它原來這是碎塊，就比較碎，通常下脛腓韌帶斷了，然后有骨塊就卡在這，那塊回不去。這種情況呢，就是說，如果你有解釋不清的這種片子（內(nèi)踝間隙寬），你做CT是非常非常重要的。

其實有CT，我們那會兒參加工作那會兒CT都沒有，那就要靠你臨床的判斷。它回不去嘛，肯定就會有問題，所以這是第二種情況，我們叫間置，就是有骨塊的間置。

4.3，Maisonneuve骨折

第三種情況，叫Maisonneuve骨折。Maisonneuve骨折、Maisonneuve這個人呢，他在18**年就提出，就是說你在檢查踝關(guān)節(jié)的時候，病人說崴腳了，你一定要檢查腓骨的全長，看有沒有壓痛。

實際上他就怕漏診，它的特點是什么呢？

就是說內(nèi)側(cè)可以，就是踝關(guān)節(jié)你看什么骨折都沒有，只是內(nèi)側(cè)間隙寬，那么真正的骨折是在哪呢？在上端呢。

Maissoneue骨折實際骨折是在這。這一側(cè)呢，這邊看你只能看距骨的，可能間隙寬，什么骨折都看不到。那么年輕醫(yī)生呢，就怕，怕在哪？就是他不檢查病人，一問病人怎么傷的，腳崴了，他連病人都不看，照相去了。照張相呢，我們這放射科照相一定是照踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，就看看這兒，這都沒照著。

實際上這種損傷漏診，那么距骨向外移呢，是非常非常嚴重的，出現(xiàn)結(jié)果對病人來講是非常災難性的。你漏診了、（骨折）陳舊了，再治療就非常非常困難。

所以當時Maisonneuve就提出來，如果這病人告訴你崴腳了，你檢查病人的時候一定要檢查腓骨的全長。而這兒有疼痛，因為骨折肯定有疼痛嘛，你要小心。

那么像這種情況，你就需要用一個下脛腓螺絲釘，把它固定。這叫一石二鳥作用。因為什么？你把這兒上一個鋼板，沒有必要。 

因為你把這兒上鋼板，對底下控制一點兒用都沒有，所以你只要把底下復位好了，距骨就回來了。所以就沒有必要再，這邊有腓總神經(jīng)在這兒，又比較危險，就底下用一顆螺絲釘把它固定，是可以的。這說的是Maisonneuve骨折的第三種情況。

一個需要用下脛腓螺絲釘，一個是對于年輕醫(yī)生，你不要漏診。

4.4，全腓骨脫位

第四種情況叫全腓骨的脫位，這種情況確實比較少見，但是我們見過了全腓骨的脫位，上下全脫了。

那這時候呢，一個是你看底下，內(nèi)踝的間隙寬，還有一個，你看看全長，腓骨骨間膜全長都會有壓痛，你再不確定，你可以做個MRI，做核磁看一看。

中間的骨間膜全是高密度信號。那這種情況下，你需要用下脛腓螺絲釘。

4.5，陳舊性骨折

那最后一個需要用下脛腓螺絲釘，就是陳舊（骨折）了。陳舊的，大家跟我觀點是一樣，毫無爭議的，因為陳舊的。你想想這個，這個冠狀切跡陳舊的…原來離那么老遠，這切跡非常淺，那么你要回來必須有下脛腓螺絲釘固定，要不它老往（旁邊）跑，所以陳舊的你也需要。

那么目前來講，我們醫(yī)院，他們做過這種CT，兩個腳對比的CT。就覺得呢，這個冠狀切跡，脛骨的腓骨冠狀切跡有三種情況：

1，一個就是我們叫Flat，就是非常平，特淺，這穩(wěn)定性就有問題，這是一種；

2，還有一種就是叫Wave，它有兩個切跡，就二百七十多例，二百七十六例，我記得是，他們做的；

3，還有一個叫Cresent，非常深的這種。

那么這占的比例大約是多少呢？

深的這種比例占的是三分之二，前兩種，這波形的、扁平的是三分之一。

也就是說，這就是為什么有時候你又解剖復位，內(nèi)踝還釘?shù)猛?，可你老覺得下脛腓還是有分離，或者是內(nèi)踝間隙寬，可能跟這個因素是有關(guān)系的。

那么，大家呢，我個人覺得，比如說有人提出來，用下脛腓螺絲釘固定，比如用兩根，用一根釘子，用4.5的，用3.5的，這都是爭論的。

但是我個人覺得最關(guān)鍵不在根數(shù)、粗細。最關(guān)鍵你的這個腓骨必須在切跡的解剖的位置上。如果在這個地方你釘，你釘十個螺絲釘，可能這螺絲釘也得斷。

因為什么？它的穩(wěn)定性不是靠它骨頭本身的穩(wěn)定，而是靠你內(nèi)固定。就跟這個人就要淹死了，把腦袋往水里按，他一定要抬頭的，要不他就死了。這個強按頭不行，一定要在一個解剖的位置上，才能非常非常穩(wěn)定。

以上是我說的關(guān)于下脛腓的這五種情況。

4.6，拉鉤試驗

這五種情況以后，最后要教你一招，Hook test，就是拉鉤試驗。

Hook test，hook這個詞其實美國人用他們用得很多，I did not hook you，在什么地方，他用這hook就是沒鉤著你。就咱兩約的一個地方，沒見著。沒鉤著你，就是沒見著你。

他用這個詞，那hook這詞就是說，用一個鉤來拉，看它還松不松？ 

這是美國人他們的一個招。如果松，那干脆我就用一下脛腓螺絲釘就完了。

不管你怎么著，反正我就非常積極，我個人覺得這也太，怎么說呢，我不太喜歡，還是應當摸透了，了解清楚了，你最后看看。但是比較重要的一點呢，就是說你做完手術(shù)現(xiàn)在都有C型臂了，你可以用手攥著跟骨，給這個跟骨，也就是踝關(guān)節(jié)一個外翻和外旋。

這時候你透視看看…踝關(guān)節(jié)的一個正位像看看，如果這個間隙寬，說明還是不穩(wěn)定，你要用一個下脛腓螺絲釘。光用這拉鉤呢，有時候他們覺得這個拉鉤試驗比如說超過4mm需要釘…下脛腓螺絲釘，我覺得也不完全可靠。但是不管怎么說，它是一個最后手術(shù)完你需要檢查的一個步驟。

如何減少下脛腓螺絲釘混亂的使用？

該用，我覺得該用就用，如果不該用就不用。這是一個原則。當然要根據(jù)你的臨床經(jīng)驗。

那么我最后再強調(diào)一點，在pilon骨折上，這種情況也可以發(fā)（生），我遇到過兩例是這種情況。也就是腓骨脫著呢，內(nèi)踝復不了位，這是一種情況。我年輕的時候在急診科做過這個手術(shù)。

那把這個旋前外旋型，這個鋼板釘?shù)耐玫?，?nèi)踝就復不了位。它是連鎖的，一定外側(cè)還是有問題。翻過來回來一看，一動，拿鋼鉤一鉤，砰，他就回來了。實際是腓骨脫了位，所以內(nèi)踝釘不上。所以這種情況，你一定要小心。

4.7，pilon骨折 

還有一種情況叫pilon骨折，Pilon骨折腓骨也有問題。腓骨覺得釘好了，我脛骨復不回去了。

為什么呢？距骨它老往前移，什么原因呢？就是腓骨脫了位了。

腓骨脫了位，那么你這時候，你這個脛、距，脛骨和距骨的關(guān)系不對。這時候你一定要考慮到有沒有這種下脛腓脫位的可能性。在臨床上很少出現(xiàn)，我干了三十多年，我就碰到過三例這種情況。但只要你知道你會警覺，你就能夠非?？斓陌褑栴}解決掉，而不要輕易的就那么下臺。

我們都經(jīng)歷過pilon骨折，最后那個大夫說不行，這距骨老往前跑，沒辦法，他把它強行的復位回去。它這個跟骨上串了個糖葫蘆，距骨就強呆在那兒。那回頭就跟我說：主任有問題了，這怎么也回不去，我給它釘上了。

我看了半天片子。側(cè)位像上腓骨應該在脛骨的偏后，它卻在中心。我說你照個CT吧，我估計腓骨沒在這冠狀切跡上。

一照CT就這樣，后來又進去重新做。重新做，你想Pilon骨折做了那么長時間弄不回去。那最后皮膚就壞死了，鋼板也露出來了。所以大家一定想到，都復位好就是這個一定在解剖的位置非常非常重要的。

好的醫(yī)院術(shù)現(xiàn)在都有術(shù)中CT。沒有還是靠你這個臨床的判斷，那有些醫(yī)生我干脆我把它打開看一看，我確定了就是解剖復位，我再釘上。反正那樣也可以，那是比較激進的一種方法。

總而言之，我今天利用一個小時的時間給大家介紹了下肢骨折手術(shù)操作的要點。只要你根據(jù)了解這骨頭的解剖的形狀，根據(jù)它解剖的形狀來做你的內(nèi)固定，你手術(shù)的失敗率就會降到最低。

好，謝謝大家！

（本季完結(jié)）

王滿宜《基于解剖的下肢手術(shù)技巧》系列

01 股骨近端篇

02 股骨遠端篇

03 脛骨平臺篇（上）

04 脛骨平臺篇（下）