作者簡介：李海潮，博士，主任醫(yī)師，教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院教學(xué)副院長，呼吸內(nèi)科副主任。中華醫(yī)學(xué)會北京分會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會常委兼副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會委員兼副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會全科學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師規(guī)范化管理委員會常務(wù)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會副會長，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員。

導(dǎo)讀：

  看完這幾天在朋友圈中被廣泛轉(zhuǎn)發(fā)的“流感中的北京中年”（點擊閱讀流感下的北京中年）及病情詳情（點擊閱讀完整視頻 | 詹慶元：從經(jīng)典病例看重癥流感治療的大原則和小細節(jié)），以及大家對整個過程的看法、思考及評論等，感觸頗深。    

     最開始，是想從專業(yè)角度仔細梳理一下整個過程，看看如果時光能夠倒流，我們可能會在哪些方面做出調(diào)整，改變未來的結(jié)局。應(yīng)該有專業(yè)的分析，憑空想象的感覺更像是情緒宣泄，而非理性的思考。但因為是非專業(yè)人士所提供的支離破碎的信息，所有的判斷只能是大概的推測，僅供參考，不做結(jié)論。在梳理過程中，作者對于各種境遇的回憶、復(fù)雜的感覺和情感、對生活和生命的思考慢慢地超越了我對疾病診治本身的關(guān)注，激發(fā)了思考。這是從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的自然轉(zhuǎn)變，說到底醫(yī)療是人與人之間深刻的社會活動，不單單是冰冷的科技。

1.關(guān)于診斷病人從起病到離去，只有短短的29天。從整個過程看，是從病毒感染到重癥肺炎，再到多臟器功能衰竭的過程。從開始病情加重的速度看，最可能的病原是病毒。

2.關(guān)于重要節(jié)點 （1）確診肺炎的時間是1.3號，肺部有“小部分感染”，這時就不僅僅是“感冒”了；（2）懷疑重癥肺炎大約是1.5-1.6號，“病變范圍擴展很快”，的確，進展速度太快了。而60多歲的人罹患重癥肺炎預(yù)后多惡劣；（3）確診急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是1.8號，病人表現(xiàn)出了嚴重的低氧血癥，吸高濃度氧，而氧勉強只有90（這里應(yīng)該是指氧飽和度）。ARDS是常見的“殺手級”危重癥，死亡率接近50%；（4）診斷多臟器功能衰竭（MOF）的時間大約是1.8號（尿量顯著減少，應(yīng)該是ARDS同時可能合并腎衰竭）。1.22號的會診記錄至少是四個器官衰竭（肺、肝、腎、消化道），MOF發(fā)展到四個器官，死亡率幾乎是100%，而這應(yīng)該有一段時間了。

3.關(guān)于治療 從病情進展速度和嚴重程度看，即使是理想的診療，病人的經(jīng)過也可能會非常兇險，其嚴重程度遠遠超過大家對肺炎的一般性認識。如果需要反思，可能的幾點是：（1）沒有高度懷疑細菌感染的時候，抗生素的使用要慎重，單純的感冒和流感根本無需使用，相反可能造成耐藥；（2）病情進展很快時，及時進行胸部CT檢查，尤其懷疑病毒性肺炎時，肺炎的影像學(xué)特征對診斷具有一定地提示作用，不能僅僅憑借單次的病原檢查排除；（3）對于流感季節(jié)可疑的病毒性肺炎，可考慮早期使用針對流感病毒的抗病毒治療；（4）無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機，如果能更早一些，也許結(jié)果會不一樣……無創(chuàng)通氣對于糾正低氧血癥太重要啦！可以減輕或避免臟器因缺氧造成的功能損害；（5）待出現(xiàn)MOF時，尤其多個器官功能衰竭時，結(jié)果就比較悲觀了。病情進展太快了，理想的治療都不一定能改變結(jié)局，短暫的遲疑也許更注定了結(jié)局。對于重癥肺炎而言，影響診療的因素眾多，整體過程非常復(fù)雜，要做到理想和完美幾乎不可能，我們無法求全責(zé)備。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，能解決的問題很多，但不能解決的問題仍然不少，醫(yī)生和公眾對這些情況都應(yīng)該充分了解。

1.家屬的無助從記錄中，幾乎全程都能感受到家屬的無力感和無助感，令人心痛！從描述中，除了少數(shù)幾次，他能確切感受到醫(yī)生的溫暖，很多時候，可能因為醫(yī)療工作確實過于繁重，他從醫(yī)務(wù)人員那兒獲得的相關(guān)信息都顯得不多，有些時候自己去查資料。他一直試圖了解病人的情況，進展程度，可能后果……感覺就像困在黑暗中，看不清未來和光明，充滿了焦慮和疲憊。醫(yī)生應(yīng)該理解和尊重家屬們的這些需要，并認真對待和相互交流。

2.對病情嚴重程度的認識在很長一段時間里，家屬對病情的認識很不準(zhǔn)確，也可能出于防御心理，不愿接受現(xiàn)實。在已發(fā)生肺炎的1.5號，曾想“三甲醫(yī)院感冒都看不好嗎”，甚至在病情危重的1.17號，家屬還問“北京還看不好感冒？”。這種對病情的認識肯定會增加對治療效果虛幻的期待，當(dāng)嚴重后果真的出現(xiàn)時，由于在心理和感情層面沒有做好必要的準(zhǔn)備，從而可能感受到明顯的痛苦、委屈或是憤怒。在這方面，醫(yī)生應(yīng)該按照專業(yè)規(guī)范明確地告知病人和家屬診斷和病情的嚴重程度，并確定他們對此有明確的認識，以便他們對預(yù)后有合理的預(yù)期或在一定程度上做必要的心理準(zhǔn)備。

1.追求仁術(shù)仁心只有有意愿去了解病人和家屬在面對疾病時的焦慮、無助和絕望，才有可能走進他們的內(nèi)心，緩解焦慮、伸出援手或是在無能為力時真誠地陪伴。沒有情感交流、沒有換位思考，醫(yī)學(xué)會在很大程度上喪失其基本的功能。遺憾的是，在這個科技高度發(fā)達的時代，這些往往是最容易被忽視的。

（1）醫(yī)生忽視病人的情感，覺得只要是把病治好了，其他都不是問題，因此，可能一味追求醫(yī)術(shù)的提高，而忽視病人的其他感受。對于危重病例尤其如此，當(dāng)醫(yī)生對病情無能為力，再面對病人時往往會不知道怎樣做才好。病人或家屬不能得到來自醫(yī)生的心理支撐或面對嚴重后果時專業(yè)化的指導(dǎo)，也常常手足無措或情緒失控。通過這個記錄，醫(yī)生還可以了解到，有時為了軀體的健康，病人的心靈經(jīng)歷了怎樣煉獄般的感受。

（2）關(guān)于機械通氣前留遺言的問題：中國人避諱談?wù)撍劳?，?jīng)?？桃饣乇?。當(dāng)病人面臨可能再也回不來的情形時，如何進行有效安排，不給病人和家屬留遺憾，這是我們應(yīng)該思考、學(xué)習(xí)和改進的，這是人文關(guān)懷的必要體現(xiàn)。

2.“承受這種痛苦不是自己決定的，而是家人決定的。要是讓自己決定，寧可死也不受這罪！”家屬這樣的感慨源于對診療過程中病人所承受痛苦的真切的情感反應(yīng)。因此，醫(yī)療絕不只是竭盡全力救人性命那般單純。要做好醫(yī)療，醫(yī)生需要了解醫(yī)療過程中病人的諸多感受—可能很多醫(yī)生不一定很清楚，或者覺得和診療技術(shù)相比，這些內(nèi)容無關(guān)緊要。但是，只有深刻地了解了這些，醫(yī)生才能和病人及家屬進行深刻的溝通，并且，這是進行醫(yī)患共同決策的重要前提。盡管有醫(yī)術(shù)在身，但遇到重大問題，尤其涉及倫理和病人自身等客觀條件有所限制等情況下，在對病情和診療方法進行充分說明后，征求病人和家屬的意見，醫(yī)患雙方共同決策是應(yīng)對復(fù)雜問題的最佳策略。